疫情防控期間，為更好的保障骨衛士旗下各合作醫院骨科醫療質量、切實做好學科建設工作，4月28日，在醫療管理中心的精心組織部署下，骨衛士對合作醫院——莒南紅十字永康醫院外二科開展骨衛士第一期專家云查房工作。

云查房中

本期特邀專家為原解放軍304醫院骨科主任、原全軍骨科研究所所長、骨衛士專家委員會副主席吳聞文教授。

莒南紅十字永康醫院外二科正在進行線上病例匯報

骨衛士合作醫院莒南紅十字永康醫院外二科副主任王斌主任針對本科室近期接診病例中三個具有代表性的患者病例進行線上匯報。

精彩節選

患   者：張某某，男，84歲。

主   訴：腰及右下肢疼痛8天。

癥   見：以右大腿前側疼痛為主，呈間歇性放射痛，行走約200米后疼痛加重，下蹲或臥床休息10分鐘后可繼續行走。

查體示：BP：140/90mmHg，心肺（－），腹部（－）。

專科檢查：L2/3、L3/4棘間處壓痛，雙側直腿抬高試驗70°（-），加強試驗60°（-），仰臥挺腹試驗(+)，股神經牽拉試驗右（+）左（-），四肢肌力、肌張力均正常，生理反 射存在，余病理反射未引出。

影像檢查：

診         斷：1、L2/3椎管狹窄   2、骨質疏松癥。

腰椎MR示：L2椎體楔樣變，L4/5椎間盤膨出，相應硬膜囊及神經根受壓。

腰椎DR示：腰椎退行性病變，腰椎不穩。

骨密度示：L1-L4T值-1.0g/cm2，左股骨頸T值:-2.6g/cm2。

治       療：首先行椎間孔推注 2%利多卡因 2ml。當時下床行走右大腿前側疼痛感消失。12小時后癥狀同前。

后續治療方案設計：

1、椎弓根內固定+橫突植骨；

2、經皮椎弓根內固定；

3、考慮患者年齡較大，采取支具保護+腰背肌鍛煉；

4、棘突間撐開系統X-STOP，Wallis，Coflex。

專家指導

針對此病例，吳聞文教授總結指導如下：

該患者癥狀為大腿前方疼痛，影像學顯示右側腰2、3稍有不穩，且有狹窄。

診斷又經過神經根封閉，確認疼痛來源，診斷比較明確。

治療上，患者如果年紀不大，治療比較簡單。但該患者年紀大，還有一些基礎性疾病。該病例不僅是一個減壓的問題，還要控制不穩定性，減輕癥狀。如果選擇手術，應該選擇微創手術方法更適合。

結合當地手術條件我建議做一個肌間隙入路的切口，在患病側打一對椎弓根釘，稍行撐開，把椎間孔開大，減少壓力，同時做一個橫突間的植骨融合，對側不處理。對側可以同樣做一個Wallis入路，或打一對經皮釘，這是最簡單的手術方式。

棘突間撐開系統X-STOP，Wallis，Coflex這種治療對該患者是不合適的，因為棘突手術有一個禁忌癥為骨質疏松。棘突沒有太高的強度，放進一個撐開系統，不論是X-STOP，Wallis，Coflex固定強度很差，非常容易發生棘突骨折，半年或一年后棘突骨折，不是太好的適應癥。另外，節段不穩，也是棘突間固定的一個不適合的因素。

如果患者基礎條件不好，采用保守治療，可對患者進行腰背肌訓練，也可進行治療性的封閉治療：每周一次，打上幾次，患者癥狀可能取得長期緩解。治療性可采用長效的布比卡因等加上激素例如曲安奈德，量稍微大些，這樣手術效果更好一些。一般維持一周左右，再打一次，一般打2-3次，把患者病理性疼痛環打斷，使患者得到一個持久的癥狀緩解。

在云查房的最后，吳教授總結強調：今天這三個病例尤其前兩個病例診斷治療都做的很理想。我一再強調脊柱外科特別腰腿疼的診斷有它的復雜性，手術的效果不好，30-40%是由于疼痛來源確認不明確，沒有做到精確診斷。此次云查房我看到病例中都采用了封閉的方法，證實了疼痛的來源，這是非常好的做法。在疾病診斷中外二科能廣泛開展精確診斷吳教授給予贊揚，并叮囑科室醫生要堅持以上的診療流程，這將明顯增加精確診斷率，提高療效。