10月31日，骨衛士第十期病例討論會圍繞“髖關節置換術后股骨假體周圍骨折”病例，在骨衛士專家委員會秘書處的精心部署下成功展開。

? 骨衛士特聘專家、原安徽醫科大學第一附屬醫院骨科專家、現紹興袍江醫院骨科副主任王偉主任提供病例并擔任本期學術主持；

? 骨衛士專家委員會副主席、原北京積水潭醫院矯形骨科主任 周乙雄教授擔任本期特約評論專家。

病例1：患者，男性，69歲，農民。3年前因右側股骨頸骨折行初次全髖置換。1天前因在田間勞作時滑倒，致右髖腫痛活動受限入院。攝片提示左股骨小粗隆骨折。

病例1處理：如下圖

病例2處理：如下圖

a.已成為THA 術后翻修的第二大原因

b.發生率０.１％－２.５％

c.不同類型假體發生時間不同

　生物固定型假體術后半年

　骨水泥型假體術后５年

d.多為低能量損傷

　在家摔倒66％，戶外摔倒18％，自發骨折8％，較大外傷8％

Vancouver 分型

A型   假體近端骨折

AG　大粗隆骨折

AL　 小粗隆骨折

B型　假體周圍或柄尖部骨折

B1　假體穩定，固定牢固

B2　假體松動，無骨量丟失

B3  假體松動，骨量丟失嚴重

C型　柄尖部以遠骨折

a. 利用骨折處取出松動假體

b. 用長柄假體越過骨折處

c.固定骨折使之穩定

d.假體達到穩定

e.盡量減少對股骨血運的破壞

在病例討論環節，專家們圍繞THA術后股骨假體周圍骨折特點、THA術后股骨假體周圍骨折的分型以及手術治療原則三個主題開展精彩討論，節選如下：

Q1：

這種假體周圍骨折，發病率比較低，大家思考一下，為什么發病率比較低？

骨水泥型的髖關節置換術后發生假體骨折的時間比較長，而非骨水泥固定的假體時間比較短，受一個很小的外傷就骨折了，這又是為什么呢？

此外，大家要思考一下假體周圍骨折為什么要分型，分型以后對我們的治療有什么指導的意義？

A1：

因為骨水泥型，在水泥處理以后，它有一個比較牢靠的內固定。而非骨水泥它要經過一定的時間，才能得到一個骨長入的周期。但是我們手術的技術能不能達到，讓他進入骨長入來穩定。剛才那兩個病例介紹了，第一例術后三年多時間，第二例術后一年多時間，為什么發生骨折？就是因為它的穩定性。

根據假體周圍骨折的分型，讓我們每個醫生頭腦中碰到這樣的病例，非常清晰的劃出幾條：

第一條A型骨折，A型骨折是否需要開刀？A型骨折一般情況下不需要手術，因為它假體還穩定；

第二條B1型骨折假體是穩定的，不需要翻修，只處理骨折就可以了，而B2型和B3型骨折又不一樣，它假體不穩定，而且一個是骨量丟失的多，一個是骨量丟失的少，這兩個型都需要翻修做手術；

第三條C型骨折，在遠端骨折是不需要翻修假體的，做一個股骨遠端骨折的內固定。

Q2：

如果我們認為發生假體周圍骨折是假體本身不穩定或者是松動導致的，那么我們做那么多生物型的假體，如何能隨訪情況下來確定它的假體是穩定的，這個是怎么來判斷的？

A2：

我覺得大部分的病例，病人發生假體周圍骨折之前，假體的穩定性一定會有問題，都有一些微動了，因此，我們在手術中如B2型的骨折，打開以后用手一抽，假體就出來了，這本身假體已經松動，所以在一個小的外傷的情況下啊，發生骨折了，大部分都是先有因后有果，這個骨折是果。

今天分享的第二例手術我覺得做得很好，因為它是B2型骨折，骨丟失的還不是很嚴重，發生了骨折，馬上做個手術，進行了翻修，用了長柄的翻修的假體。另外一個翻修假體的原則，一定要超過骨折端，離遠端4-5公分，這樣才能夠穩定。

剛才這兩個病例都是用的鋼絲、綁帶。我們一般為了防止他的骨量丟失，都用異體骨骨片，復位以后，異體骨骨片鋼絲綁定，穩定位置，然后再把翻修假體來進行髓腔內的修整。

Q3：

根據患者的年齡、身體狀況、骨質條件等情況，針對假體品選用周教授有何種觀點？

A3：

具體問題具體分析，要看病人的年齡、骨質的情況，比如講，如果這個患者85歲了，但骨質非常好，那我還是用非骨水泥的假體。如果患者骨折了，另外髓腔又有嚴重的骨量丟失、骨質疏松，這樣的情況下我一定會用骨水泥型的，甚至髓腔里面還要給患者植骨頭，作打壓植骨。各有千秋，看具體情況，我們的第三代骨水泥技術在400多個病例，至今我們隨訪已經到23年。第一例仍然存活，他已經是84歲了，所以就要看你選假體怎么選法。我們的骨科醫生根據患者情況，既要會做非骨水泥的，技術上都要精益求精。

另外要注意以下兩點：

1、注意是用骨水泥幾代技術

另外如果要用骨水泥還牽扯到一個問題就是用第幾代骨水泥技術，現在已經進展到第三代骨水泥技術，我們400多例的骨水泥病例都是用的第三代骨水泥技術。

2、注意了解每個廠家非骨水泥假體的性能

你要選擇非骨水泥型假體，一定要了解每個廠家的非骨水泥假體的性能。如果它在比較好的手術操作下能夠愈合，骨小梁能長到微孔里面去穩定關節，有這把握，做生物型是可以的。但是有的假體它不往里面長，都是纖維型的愈合，那自然就形成了微動，有一點點微動，骨頭就長不進去，這樣就會引起假體周圍骨折。 

今天王偉主任提供這兩個病例非常的好，手術做的也不錯。經過以上討論，我們一定要明確第一個觀點就是假體骨折的分型，對我們的臨床是有指導作用的。我們的醫生需要看到這種患者就判斷出他患的是哪一型，應該如何治療。

A型原則上是不需要開刀手術就可以愈合的，可根據情況酌情處理。

B型又分為B1、B2、B3型。B1是假體是穩定的，就處理骨折就可以，假體可以不動。

B2、B3型，是需要翻修假體，因為它不穩定，B2、B3型的區別是B2骨量丟失的少，B3是骨量丟失的多。

C型骨折比較簡單，它是遠端的骨折打一個內固定，假體不需要處理就可以。但是也要注意打刻鋼板長度，一定注意，刻鋼板的長度一定要超過上面假體的遠端，否則那里硬力集中將來的骨折在那里就會發生。

另外需要注意有發生假體周圍骨折，剛剛王偉主任提供了數據95%以上都是先有假體的不穩定微動了，遇到一個小傷就骨折。

第二點：需要注意具體翻修的時候，上面我們討論到的相關操作的注意事項。

第三點：骨水泥型和非骨水泥型，我們的醫生都要很熟練的掌握，這樣在看病的時候更好照方抓藥，每個手術也都會成功。

最后，就本次討論提供的手術病例，如果再精益求精一些，需要注意：1.要準備骨盆正位X光片，有了雙側影像就可以進行長度、位置等對比； 2、髖臼還是可以加深一點，因為髖臼很厚。

以上供大家參考，同時也向大家學習。謝謝！