近日，骨衛士2020年第一期病例討論會圍繞“腰椎間盤突出癥的治療選擇”病例，在骨衛士專家委員會秘書處的精心部署下成功展開。

專家介紹

骨衛士特聘專家、南方醫科大學珠江醫院骨科專家、中山廣濟醫院骨科主任陳仲教授提供病例并擔任本期學術主持；

骨衛士專家委員會副主席、原解放軍總醫院第四醫學中心（304）骨科主任吳聞文教授擔任本期特約評論專家；

參與此次病例討論的還有原上海市第六人民醫院脊柱專家、現任紹興袍江醫院骨科主任、骨衛士特聘專家傅一山主任，原解放軍總醫院第五醫學中心（307醫院）骨科專家、現任晉城合聚心腦血管病醫院骨科主任、骨衛士特聘專家范海濤主任，原安徽醫科大學第一附屬醫院骨科專家、現紹興袍江醫院骨科副主任、骨衛士特聘專家王偉主任，原南華大學附屬南華醫院骨科主任、現武岡展輝醫院骨科主任、骨衛士特聘專家曹華敏教授以及寧波慈林醫院、樂平大連醫院、莒南紅十字永康醫院等多家骨衛士合作醫院骨科專家們。

病例資料

患者男性，30歲 ，腰痛伴隨左下肢痛2年，加重1周后入院就診。

就診前3個月前曾在當地醫院行等離子消融治療無效。

查體：

一般情況：VAS評分8分。腰部左側彎活動受限，步態呈間歇性跛行，腰4/5、腰5/骶1棘突間和左側壓痛伴放散痛。左側Laseque征陽性。

此外對患者肌力以及反射情況進行檢查。

手術：

經椎間孔鏡手術：插入導針-拔出穿刺針-切開針孔皮膚6mm-插入各級擴張管-插入骨鉆套筒-各級骨鉆擴孔或環鋸擴孔-插入工作套筒-插入主鏡-開展孔鏡操作。

該患者術后第二天下地，疼痛VAS由8分減為1分。第三天出院。

出院醫囑：

甲鈷銨500微克 口服  3/日；

兩月內避免久坐、搬抬重物；

一個月后適當鍛煉腰背肌。

定期門診 1、3、6個月，隨訪3年無復發。

病例小結

目前治療腰椎間盤突出癥的有創治療方法至少有18種，任何方法都有特定的適應癥，適應癥掌握不當就可能導致效果差或過度治療。

從經驗教訓中得出的體會：有必要把椎間盤突出癥細分類型，不同的類型用不同的方法。

理想的分類方法三特征：便于學習、信息量大、重復性好。

現有的分型方法不下10種比較流行的有：

1、病理分型（美國腰椎學會法）：退變、膨出、突出、脫出、游離。

2、CT分型：

中央型、旁側型、極外側型、廣泛膨出型、不穩定型、狹窄型。

細分型：

病例討論

Q 范海濤主任：

我想請教一下陳教授，導針開始是扎在上位椎體的后緣兒還是關節突上？

A 陳仲教授：

穿刺點分為第一目標，第二目標。第一目標是在下位椎體上關節突的腹側上二分之一，椎間盤平面上，找到穿到骨頭滑下去的感覺；擴孔之后，工作套管向內向腹側改變方向往俯側移，到達第二目標，導管正對突出物那里。

Q 胡向陽主任：

請教一下陳教授，做椎間孔鏡髓核摘除時椎間盤掏除多少量為準？是大量掏除還是只要把壓迫的組織掏除就可以？

A 陳仲教授：

關于髓核掏除量的問題，我們到達靶點后，主要掏除突出物為主，把直接壓迫神經那塊拿掉。因為盤內拿出太多髓核后，椎間隙高度會變窄，很容易產生對側的癥狀。如果是一種廣泛性膨出，沒有保留椎間隙高度的這種微創治療，就會有這種風險——后期對側出現癥狀。

Q 王偉主任：

陳教授您好，我有兩個問題想請教一下：第一椎間盤鏡和椎間孔鏡有什么差別？第二椎間孔鏡常見的并發癥是什么樣的？對于一些高齡的患者是否合適？

A 陳仲教授：

第一個問題，椎間孔鏡幾乎可以完全替代MED，MED是后路像椎板間開窗一樣，不能做側路，只能做后路，椎板間入路；可直視下操作。而椎間孔鏡可以后路下操作，也可以做側路，但它比MED傷口更小，MED大概直徑有2cm，椎間孔鏡直徑只有6mm。所以孔鏡有它的優勢。

第二個問題，常規手術的并發癥孔鏡操作也都可能遇到，比如最常見的問題，損傷到神經根。尤其是初學者，麻醉太好情況下就很容易損傷神經根。所以手術時盡量在局麻下操作，麻藥濃度控制在剛好患者沒那么疼，但是還有感覺，手術時經常跟患者交流，如果患者說疼到腳上了，那就要小心，證明你觸到神經根了，把一層疤痕，脂肪組織撥開，就可以看到神經根。

Q 傅一山主任：

陳教授的孔鏡做得很好，不過我提一個意見，其實傳統手術也可以做到微創的，2-2.5cm的切口可以足夠同時開四個窗，松解4個神經根了，3.5cm的切口都可以做一個節段的真性滑脫手術了，所以傳統手術并不是大創傷的代名詞。包括減壓椎間融合內固定在內，滑脫只要一個3.5cm的后正中切口就夠了，不需要特殊微創工具的。

A 陳仲教授：

傅主任說的這個問題很好。這其實也是微創技術，雙側開窗，一個孔打到四個方向就能做后路減壓，這是可以的。但是如果是關節突那個地方這樣操作就不是很好。對于旁中央型突出是可以。內固定滑脫作微創，在一個洞內打釘子，這不是經皮釘，而是在通道內打普通釘子。

Q 曹華敏主任：

陳教授您好，我有個問題，對于椎間盤突出癥微創跟開放性手術各有優缺點，各有適應癥。臨床上碰到很多情況，腰椎間盤突出癥腰腿痛的癥狀并不完全是椎間盤突出的程度引起的，我想問微創手術對于竇椎神經怎么處理的？謝謝！

A 陳仲教授：

竇椎神經是盤源性腰痛的重要原因，開放手術進去可以損壞竇椎神經，微創那個位置也能把竇椎神經燒掉。給予臭氧、射頻、微創治療效果還是很好。

還有根性癥狀疼痛，但CT/MR都正常沒有突出，我的一位患者就屬于這種情況，半年前臭氧治療維持半年，上周復發做孔鏡手術，我發現腰4/5空橫韌帶壓迫，這也是造成腰痛的不常見的原因。

專家總結

骨衛士專家委員會副主席吳聞文主任對本次病例討論作最后的總結發言。

下面針對今天的病例主題，我總結三個要點：

第一點：陳教授對于病例的分享非常到位，是教學水平。從病史、體征到影像學都做的非常系統。診斷腰椎疾病疼痛來源非常負責，能收獲一個良好的手術效果，我們強調一定要癥狀體征和影像學都相符，這是手術成功的重要基礎。

該病例就在治療上選擇的非常典型癥狀，影像學與體征都非常相符。

該病例做的非常漂亮，靶點消融，圖像看也很經典，非常難得。我們先來分析患者病例，CT片子看到突出的很大，已經變得不規則，這提示我們纖維環可能已經有破壞，因為纖維環的破壞導致患者疼痛突然加劇。

第二點：陳教授在介紹手術的過程中，闡述了很多自己的體會，還有他自己設計的柵格狀導向裝置，這是一個非常好的導航標志。術前通過CT研究好距離角度，通過柵格狀導向裝置，可以正確的引導直達穿刺目的。我們現在手術機器人包括導航技術其實跟陳教授這個目的完全相同。建立地標及參照物，根據CT收集影像算出方向。陳教授的這個設計通過大腦代替了計算機，熟練掌握后這是一個非常好的技巧。所以我也要強調在技術上，我們的醫生要創新，多動腦筋，這樣手術才能更精準，技術才會更加發展。

第三點：關于手術方法，對于微創還是開放小切口的方法以及MED以及椎間孔鏡優缺點一直是有爭議的問題。我想強調每位醫生都有自己的技術專長，結合疾病原因，在技術選擇上要掌握一個原則，切口皮膚損傷先不考慮，微創技術在進入椎管后，減壓以及手術的范圍是相同的，對神經組織創傷是相同的，唯一不同是對肌肉的損傷。

我們應該看到椎間孔鏡對后方結構整個肌肉的深層和淺層的肌群是沒有傷害的。所以從這點來說，損傷是最小的，所以在有技術、有設備情況下，對一些適應癥下，采用側入路的椎間孔鏡其實是損傷最小的，也是微創的。

對于MED，我們要歷史性看這個問題。我看MED的發明者做的手術以后，我有一個感悟：MED發明者是位神經外科醫生，在顯微鏡下做手術做的很好，而我們骨科醫生不習慣顯微鏡下手術，做完和做小切口都差不多。如果我們不能像神經外科醫生一樣熟練地用顯微技術，那么可能做MED而不做小切口，對肌肉的損傷反倒更大。

所以說做小切口，是不是從肌間隙進，是否剝離椎板，都要清楚的想到我們怎么做都保護的是淺層的肌肉，深層的多裂肌群貼著椎板附著的這個肌群，在后路做手術基本都損壞了。而后路多裂肌群是椎間運動單位的主要穩定肌，我們也做過研究，多裂肌群的損害是術后慢性腰疼的一個重要的原因。

我強烈支持如果是能夠用后路做的手術，盡量應該用后路做。

最后感謝大家，提了很多非常有建設性的意見，也表達了自己的觀點。真理往往越辯越明，每個人都有自己的臨床經驗，但我們要學會用科學的辦法，從解剖、從生理等各方面去綜合評價各種技術應用效果。這樣我們的手術越做越精。技術也發展的越來越好，對患者的治療效果也越來越好。謝謝大家！