近日，骨衛士2020年第三期病例討論會圍繞“腰椎小切口微創手術”病例，在骨衛士專家委員會秘書處的精心部署下成功展開。

專家介紹

? 骨衛士醫生集團特聘專家、原上海市第六人民醫院脊柱專家、現任紹興袍江醫院骨科主任傅一山副教授提供病例并擔任本期學術主持；傅教授專注于小切口微創手術的研究和探索，并取得了非常突出的成就。

? 骨衛士專家委員會副主席、原解放軍總醫院第四醫學中心（304）骨科主任吳聞文教授擔任本期特邀評論專家。

? 骨衛士專家委員會名譽主席、四川大學華西醫院終身教授、原四川大學華西醫院副院長、骨科主任裴福興教授作特邀專家。

參與此次病例討論的還有原安徽醫科大學第一附屬醫院骨科專家、現任紹興袍江醫院骨科常務副主任、骨衛士特聘專家王偉主任，南方醫科大學珠江醫院骨科專家、中山廣濟醫院骨科主任、骨衛士特聘專家陳仲教授，原解放軍總醫院第五醫學中心（307醫院）骨科專家、現任晉城合聚心腦血管病醫院骨科主任、骨衛士特聘專家范海濤主任，原濟南軍區總醫院骨科專家、現任寧波慈林醫院骨科專家、骨衛士特聘專家鄭金龍主任，南華大學附屬第一醫院脊柱專家、武岡展輝醫院脊柱專家、骨衛士特聘專家彭立軍主任，中山廣濟醫院骨科常務副主任朱崧主任，武岡展輝醫院骨科副主任李錫銀主任以及樂平大連醫院、莒南紅十字永康醫院等多家骨衛士合作醫院骨科專家們。

技術分享

傅教授醫療理念：常規手術就是微創手術

微創體現的不是切口大小，而是表里如一，手術時間短，出血少，不僅軟組織損傷要小，重要骨結構的破壞同樣要小。

手術的好壞取決于四個綜合因素：安全，有效，微創，經濟。不能單一考慮，而是綜合的評估。而且重點有先后，安全和有效為第一位，其次考慮微創，最后考慮經濟。

大家對小切口技術中開展單純減壓，髓核摘除應該問題不大，可能在置釘和融合相對會不太習慣。

手術步驟：

首先俯臥位，體表定位，一般不需要C臂定位，所以在這一步可以節約一些時間，但考驗醫生的解剖基礎。解剖基礎熟悉，除非有特殊的變異，一般都不會做錯節段。

做好標記后消毒，一般先顯露一側的椎板和關節突，椎板暴露要清晰，關節突的顯露要保留完整關節囊，不用顯露橫突，顯露后直接先一側置釘。因為切口小，對置釘的技術要求比較高。由于退變導致增生變異多，所以對醫生的要求是要掌握3種以上的盲打置釘技術，才能游刃有余。

接著做對側的顯露和置釘，兩側置釘結束，再一次透視確認。注意：到這一步結束，出血量要求在30ml以內。

透視結束后置棒，然后用普通的椎板拉勾，一側開窗減壓，如果需要，做完一側再做另一側，因為切口小，不能兩側同時做減壓。

對于cage的植入，開窗減壓足夠，減壓無需切除整個關節突，要求最多切除不超過1/2的關節突。牽拉神經根時不要讓助手用神經根拉勾，避免給助手犯錯的機會，用神經剝離子擋一下，cage順著剝離子滑下去即可。

放完cage后將螺帽鎖死，再透視確認cage位置及腰椎的生理曲度是否符合要求即可結束手術。

如果手術每一步都配合順利的話，單節段的整臺手術下來，總的出血一般控制在50ml以內，手術時間在一小時左右。

病例討論

Q 1鄭金龍主任：

據了解，目前小切口技術和椎間孔鏡技術，都是治療腰椎間盤突出的微創手段，二者各有優缺點。請問，這兩種微創技術，其適應癥有何區別，如何選擇？

A傅一山教授：

看醫生對技術的熟悉程度，只要符合安全和有效，我都贊成

Q 2朱崧主任：

關于融合與不融合的問題，該如何選擇？

A傅一山教授：

如果需要內固定，就一定要融合。融合的理由有兩個：1、不穩，包括原本的不穩或醫源性不穩。2、患者希望獲得終末性手術效果，這一點年輕人除外。多次手術復發的可以考慮。

Q3范海濤主任：

我想請教您兩個問題，1、cage 前方及兩邊還植骨嗎？2您認為這種術式和mistlif比有哪些優勢？謝謝！

A傅一山教授：

cage周圍要植骨的，因為我一般只放一個cage，放置cage無所謂plif還是tlif，沒有必要受概念束縛，怎么夠放怎么來。和mistlif相比，所有的操作只在一個切口內完成，而且減壓方便，徹底。畢竟手術的主要目的多數是為了減壓，松解神經，而不是單純為了融合。

專家總結

骨衛士專家委員會副主席吳聞文主任對本次病例討論作最后的總結發言。

通過上述病例的分享，可以看出傅教授的手術技藝非常精湛。

我們常說溫故才能知新，我們先看微創脊柱外科的發展，起初都是常規的開放性手術，接下來醫生逐漸發現大手術帶來很多問題，比如椎旁肌的損傷等問題，所以逐漸的就把手術做得越來越小，然后就出現了小切口手術，但這小切口手術有很多技術上的難點。

第一，很小的手術切口暴露就成為一個巨大問題。像傅教授這個案例如此小一個切口，從棘突旁游離進去又要置釘，至少要顯露出關節突關節囊外側，才能有拉鉤把這拉開，由于切口小，一拉開很可能切口就變成一條直線。所以我個人認為一般的骨科醫生做這種手術需要長期訓練才可以達到。

第二，醫生需具備一定天賦，要有非常好的三維空間感，才能正確置釘。他需要很好的手感，才能非常熟練、可靠的找到椎弓根，憑著阻力進去，這可能就是一個技術訣竅。我建議如果經過大量訓練，自己開放手術選擇進釘點非常容易不失敗，而且透視非常少，逐漸切口越縮越小，那么最后不用眼睛看著可把釘置進去，那你就可以切一個兩公分三公分的口子來置釘，否則是很難完成的。

因為目前只有少數醫生可以完成這種技術，就有MED及孔鏡一類技術出現，用一個環形通道，就能把軟組織遮擋開，顯露的區域就像可以用眼睛直視下做手術來找解剖標志。這樣對于普通醫生來說，比作小切口更容易些。經過這進一步發展，這些鏡子包括這種通道的產生就是解決小切口顯露困難和光源問題應運而生。進而使大部分沒有那么多經驗，也沒有那么好三維空間定位能力以及控制少量出血能力的醫生能夠完成這種微創手術。這也就是顯微外科發展的過程。

目前，骨科醫生中只有少數頂尖的醫生，才能像傅教授這樣能夠憑自己的經驗，達到一個完美的手術藝術的程度。

我看今天病例討論中很多骨科同仁都非常感興趣傅教授這個技術。那我建議你首先在開放手術方面，經過長期訓練，能夠做到非常的精準、熟練，逐漸訓練把切口縮小，當你技術達到非常完善的程度，就可以完成這樣的手術。

以上就是我個人就以上病例討論的一些感想，謝謝大家！