9月26日，骨衛士第九期病例討論會圍繞一例“胸腰椎骨折伴截癱”病例，在骨衛士專家委員會秘書處的精心部署下成功展開。

 專 家 介 紹 

? 骨衛士醫生集團特聘專家、原上海市第六人民醫院脊柱專家、現任紹興袍江醫院骨科主任傅一山副教授提供病例并擔任本期學術主持；

? 骨衛士專家委員會副主席、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨疾病研究所所長、骨關節病中心主任楊述華教授擔任本期特約評論專家。

參與此次病例討論的還有骨衛士特聘專家、上海中醫藥大學附屬曙光醫院骨科專家、寧波慈林醫院骨科主任常躍文主任，骨衛士特聘專家、原濟南軍區總醫院骨科專家、現任寧波慈林醫院骨科專家鄭金龍主任，骨衛士特聘專家、南方醫科大學珠江醫院骨科專家、中山廣濟醫院骨科主任陳仲主任、中山廣濟醫院骨科常務副主任朱崧主任，骨衛士特聘專家、安徽醫科大學第一附屬醫院骨科專家王偉主任，骨衛士特聘專家、現任紹興袍江醫院骨科祝健主任，骨衛士特聘專家、原解放軍總醫院第五醫學中心（307醫院）骨科專家、現任晉城合聚心腦血管病醫院骨科主任范海濤主任以及邵陽武岡展輝醫院、韶關啟德醫院等多家骨衛士合作醫院骨科專家們。

 病 例 簡 介 

患者男性,50歲，因“重物砸傷致腰背疼痛伴雙下肢活動感覺障礙4小時”入院。

入院查體：

神志清，脊柱生理曲度存在，無明顯側彎，T11-L3壓痛及叩擊痛明顯，腰背活動受限，雙側臀部及大腿肌力1級，雙小腿肌力0級，雙側腹股溝至膝上皮膚淺感覺過敏，感麻木疼痛，觸痛明顯，雙側小腿及雙足皮膚淺感覺消失，雙足諸趾感覺血運正常，提睪反射可引出，雙側膝反射及腱反射正常存在。

本院2019-07-22胸腰椎CT示：

胸椎第12胸椎壓縮爆裂性骨折，骨片分離，椎管有狹窄，兩側附件骨折；第1腰椎輕度壓縮性骨折，第1、2腰椎左側橫突骨折。第3腰椎前上緣骨折。

（CT圖片）

本院腰椎MRI示：

胸12壓縮明顯，腰1、3椎體上緣輕度壓縮骨折，胸12平面脊髓片狀高信號。

（MRI圖片）

（DR圖片）

 討 論 環 節  

在病例討論環節，專家們圍繞手術方案選擇等相關內容開展精彩討論，節選如下：

紹興袍江醫院骨科主任傅一山副教授：

今天這個病例非常簡單，臨床上很常見。根據患者上述情況，入院后我們做了如下處理：

入院后完善術前檢查，急診在全麻下行“后路切開，T12椎體爆裂骨折復位，T11、T12、L1、L2釘棒系統內固定，T12左側部分椎板切除椎管開窗減壓術。

術后預防感染、消腫鎮痛、營養神經、指導臥床活動鍛煉等對癥支持治療，復查DR及CT示椎體高度恢復，椎管減壓充分。

現術后50天，雙側股四頭肌肌力4級，股二頭肌肌力3級，大收肌、半腱肌、半膜肌肌力0級，雙側腓腸肌、脛前肌、踇長伸肌力0級，雙側小腿皮膚淺感覺減退，左踝部皮膚感覺減退，內踝感覺未無明顯恢復，肛周感覺減退。

下面我們展開討論！

Q1寧波慈林醫院骨科主任常躍文：

這個病人傷的還是蠻重的，只是看似簡單，實際上我覺得還是很復雜的。我們看到傅主任治療方案從上面T11固定到L1，然后從后路做一個全椎板的減壓。這樣的一個方案選擇是出于什么樣的考慮？

后結構還是保留的做了單側的開窗，L3的骨折為什么沒有處理？T11和T12之間我覺得是很不穩，有沒有作植骨融合？T11也是有骨折的，那這個固定的牢固夠不夠？

A1紹興袍江醫院骨科主任傅一山：

因為骨塊位于椎體上1/3部位，同時椎間盤部分損傷，椎板間開窗正好可以解決，同時又不影響脊柱的正常穩定結構，不至于將來取了內固定殘留慢性不穩定。

脊柱創傷，原本存在的不穩定已經存在了，能做的就是盡可能不要帶來更多的醫源性不穩定。

T11雖然有損傷，但骨質還是可以的，骨挫傷不影響釘子的牢固程度。L3沒有做，是因為L3骨折屬于穩定骨折，截癱早期原本就是沒法起床，不如慢慢養。

T11-T12做了植骨融合，后期取內固定。

Q2骨衛士特聘專家王偉：

T12椎體爆裂粉碎嚴重，T12不置釘是否可以？

A2紹興袍江醫院骨科主任傅一山：

傷椎打釘目的有兩個：1.復位更好，2.術后維持復位更好。不考慮釘的把持力。

Q3慈林醫院骨科主任常躍文：

這種翻身護理是否安全，如果上下多做一點固定是不是更放心一點？

A3紹興袍江醫院骨科主任傅一山：

T11和L3的骨折屬于穩定型骨折，除了抗屈曲穩定性部分受損外，抗牽張和旋轉穩定性都是完整的，所以不用擔心翻身的問題。

Q4寧波慈林醫院骨科鄭金龍：

請問傅主任，術中半椎板切除減壓，保留后柱的部分穩定性，并且也后路植骨了，請問跨病椎固定是否足夠?

A4紹興袍江醫院骨科主任傅一山：

跨病椎固定不是不可以，但比較病椎置釘來說，復位和術后維持復位效果都要差一些，所以從2005年開始，我基本就全部病椎置釘了。2005年前我還比較了病椎植骨，后來發現還不如病椎置釘復位和維持效果好。

Q5寧波慈林醫院骨科主任常躍文：

您是什么情況下選擇前路 ？什么情況下選擇后路？

A5紹興袍江醫院骨科主任傅一山：

我的手術方案的選擇基于四個原則，1.安全2.有效3微創4.經濟。越前面越重要，如果可以兼顧，則是最佳。

所以胸腰椎的骨折，能后路解決我就不選前路。因為后路骨塊的復位沒問題，即使做骨塊的切除也沒問題，只有在陳舊性骨折畸形愈合，后凸嚴重，我才會選前路手術。胸腰椎后路的創傷還是占優勢的。

Q6中山廣濟醫院常務副主任朱崧：

T12的釘子還是偏短，這么短的釘子是不是考慮干脆就不置釘，或者也會單打右側？

A6紹興袍江醫院骨科主任傅一山：

這和傷椎置釘有關，因為我們的行為是要實現預期的目的的。傷椎置釘，不是為了釘的把持力，而是為了復位和維持。復位要考慮到什么？就是要讓椎體恢復高度，并且讓椎體中間騰出空間來，好讓椎體后緣的骨塊回到它原本該呆的地方，所以傷椎我會選擇特別短的釘子，如果有更短的，我會選擇更短的，沒有了沒辦法。

這張表達得更清晰些，這是術前壓縮1/2的，椎管內也有骨塊占位的。

 點 評 總 結 

討論會最后，楊述華教授對討論會進行了點評總結：

首先，傅教授提供的病例非常好，各位專家討論的也非常精彩，手術完成的也非常完美，本人給予欣賞。

針對這例病例討論我強調以下幾點：

1、脊柱骨折伴神經損傷的手術時間問題：這個病例在8小時以內完成了手術，基本上與國際標準接軌；

2、手術方式：這個病例選擇的也很對：復位、固定、減壓、穩定。

這個病例要我選擇的話，我很欣賞傅教授最后提供的那一張照片，就是在病椎的上下各打一對釘子，然后在病椎打一對短釘，短釘穿過椎弓根就可以，傅主任剛才也提到他在2005年就做過相關臨床研究，短釘可以幫助復位和維持，有一定好處，我認為有一定道理。

3、植骨方式：

第一種可以在另外一個椎板做一個植骨床，把骨皮質打磨，然后植骨，這是非常好的方式；

第二種做半椎板，在椎體側前方進去減壓，然后在椎體之間進行，也很好；

第三種植骨的方法，做全椎板，那就沒有地方植骨，可以在內關節和混土上面進行植骨，也是很好的一種方式。

最后感謝各位的積極參與，謝謝！