避免屈曲間隙過緊

裴福興教授強調，導致屈曲間隙過緊的原因有PCL攣縮、股骨假體外旋不良、脛骨后傾不足等。對于PCL攣縮，可用PCL松解或改用PS假體；對于股骨假體外旋不良，可以用軟組織松解來解決，內旋可用脛骨側松解MCL前部纖維，單純增加內側屈曲間隙，外旋可松解腘肌腱和LCL，單純增加外側屈曲間隙，這個過程中要保證髂脛束的完整；對于脛骨后傾不足，可以限制股骨后滾。通常來說，脛骨平臺后傾角不應超過7°，過度后傾會導致前方不穩和“mid-flexion laxity”。?

避免后方撞擊

裴福興教授表示，要得到膝關節屈曲度最大化必須同時優化股骨后髁偏心距、脛骨平臺后傾和股骨后滾三個因素。如后方骨贅較多，要將骨贅清理干凈，Goldstein研究表明，股骨后方骨贅半徑小于2.87mm時，膝關節可屈曲至120°，如果骨贅半徑大于6.48mm，膝關節僅可屈曲至105°。同時，后方增生滑膜、肥厚關節囊也需要清理。

后方撞擊的另一個原因是股骨后髁偏心距減小，恢復股骨后髁偏心距可減少撞擊。研究發現，股骨后髁偏心距每下降1mm，最大屈曲度就平均下降6.1°。

此外，股骨后滾減少也可導致后方撞擊，后方撞擊理論上可以通過股骨后滾來避免，但大量研究顯示，CR假體在PCL過于松弛時，可在負重屈膝狀態下引起股骨反常前滾，使膝關節屈曲度減少。Bellmans通過計算機輔助下熒光透視，研究了121例TKA術后股骨后滾和屈曲度的關系，結果顯示兩者密切相關，后滾增加1mm，屈曲度增加1.4°。

避免前方填塞和髕股運動軌跡不良

裴福興教授指出，髕股軌跡不良導致髕股關節應力增加，從而導致膝關節屈曲受限、膝關節前部疼痛、假體松動、髕骨骨折等問題。髕股運動軌跡要注意4個方面：

一是假體安放位置。股骨假體要適當外旋，內旋達到5°將會導致髕骨5mm的錯位，使得“Q”角明顯增大和半脫位傾向增大，股骨假體應避免內旋和脛骨假體放置時不應偏內側，否則會增大“Q”角。

二是注意髕骨厚度。研究發現，髕骨過度填塞增加關節囊張力，增加作用于髕骨的應力，易致外側半脫位，應恢復髕骨高度；TKA術中髕骨組件的厚度每增加2mm，被動膝關節屈曲度就下降3°。髕骨厚度增加<20%，3%的病人難以屈膝超過100°；髕骨厚度增加>20%，74%的病人難以屈膝超過100°。

三是外側支持帶松解。研究發現，外側支持帶松解損傷膝關節上部血管，使得髕骨骨折、傷口感染等并發癥增加，應限制外側韌帶松解，外側韌帶松解可以促進髕股軌跡的恢復，有研究對1108個膝關節平均隨訪4.7年，松解組與非松解組的術后活動度、髕骨骨折、髕骨半脫位、傷口并發癥等均無統計學差異，說明外側支持帶松解在恢復髕股軌跡的同時不會影響TKA的臨床效果和并發癥發生率。

四是假體的設計。研究發現，加大凸緣和加深股骨滑車會降低半脫位的風險和使得髕骨有更好的運動軌跡，這種假體設計利于膝關節獲得更大屈曲度。

課程分享結束后，裴福興教授通過一例完整的TKA手術視頻，從手術切口選擇、止血、髕骨外側松解、骨贅清除、股骨遠端鉆孔位置及假體大小選擇、側副韌帶保護、力線測量等方面詳細介紹了TKA手術要點。

本次培訓、手術完整視頻及講解將在骨衛士官網及公眾號同步發布，請持續關注骨衛士。