12月26日，骨衛士第十二期病例討論會圍繞“類風濕性關節炎的雙膝關節置換”病例，在骨衛士專家委員會秘書處的精心部署下成功展開。
專 家 介 紹
? 新鄉市中心醫院骨科副主任醫師、晉城合聚心腦血管病醫院骨科專家、骨衛士特聘專家張其川主任提供病例并擔任本期學術主持；
? 骨衛士專家委員會副主席、原北京積水潭醫院矯形骨科主任周乙雄教授擔任本期特約評論專家。
參與此次病例討論的還有原解放軍總醫院第五醫學中心（307醫院）骨科專家、現任晉城合聚心腦血管病醫院骨科主任、骨衛士特聘專家范海濤主任，原安徽醫科大學第一附屬醫院骨科專家、現紹興袍江醫院骨科副主任、骨衛士特聘專家王偉主任，湖南省第二人民醫院關節外科副主任醫師、邵陽武岡展輝醫院關節專家、骨衛士特聘專家吳克主任以及寧波慈林醫院、中山廣濟醫院、樂平大連醫院等多家骨衛士合作醫院骨科專家們。
病 例 資 料
患者，女，81歲（實際76歲）
主訴：雙膝關節疼痛20余年，關節畸形并疼痛加重、行走困難2年。
現病史：20年前出現關節疼痛，雙膝關節均發病，右側較重，左側輕，無夜間痛和靜息疼痛，關節輕度腫脹，積液不明顯，活動后加重，行口服藥物、針灸、關節腔注射以及外用藥物治療，效果不佳，6年前左膝關節逐漸開始出現僵直，屈曲困難，2年前右膝關節逐漸外翻畸形，雙下肢出現行走困難，需要助行器輔助，檢查發現骨質疏松，RF（+），口服相關藥物無效，近來患者無夜間疼痛和靜息痛，活動非常困難。
體查：T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：152/86mmHg。專科查體：脊柱無異常畸形，雙下肢直腿抬高試驗（-），雙側髖關節無異常，雙側膝關節周圍皮膚正常，皮溫正常，雙膝關節周圍壓痛，外側間隙和髕周壓痛明顯，雙側膝關節外翻畸形，右膝外翻20°，左膝外翻7°，右膝關節ROM：0°-20°-90°，左膝ROM：0°-15°，雙側膝關節直向穩定可，右膝內側一度松動。雙側踝關節無異常，活動正常，雙足無明顯畸形，雙下肢肌力基本正常。實驗室檢查：入院檢查結果：血常規/凝血功能正常，ESR 21mm/h，RF（+）39IU/ml，CRP 5mg/l，ASO 1mg/l，其他檢驗結果均正常。術前功能檢查：心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超均不影響手術治療。
影像資料：
X線檢查：
CT檢查：
診斷：
1.雙膝類風濕性骨關節炎，右膝外翻畸形、左膝僵直畸形
2.骨質疏松癥
3.高血壓病3級
病 例 處 理
進一步處理：分次手術，首先行右側手術；
麻醉下左側僵直膝的狀態評估
一周后左側手術
術后一周
病 例 小 結
外翻膝和伸直位僵直膝比較少見 ，是膝關節置換手術中的較為困難的。
外翻膝分型： 1型：外側骨缺損，外側軟組織緊張，內側軟組織正常 2型：外側骨缺損外側軟組織緊張，內側軟組織松弛
2型按照外翻角度分
正常 外翻5-7°
輕度 外翻10-15°
中度 外翻16-30°
重度 外翻超過30°
僵直膝分為伸直位僵直和屈曲位僵直，伸直位僵直治療難度更大。
治療：膝關節畸形伴關節疼痛，活動嚴重受限是膝關節置換手術的絕對適應癥。外翻膝手術治療難度較大，主要是外側股骨髁的骨質缺損，同時要排除關節外畸形的存在，手術中外側緊縮帶的松解和股骨髁的外翻截骨角度以及股骨髁外旋截骨的控制是難點。同時還要解決內側間隙過大松弛的問題。伸直位僵直膝的關節置換，需要首先了解關節實際的可活動范圍，了解髕骨的活動狀況，術中髕骨的處理尤為重要，股四頭肌斜切或者脛骨結節切開，術中還要注意屈曲間隙平衡問題。兩種畸形的膝關節置換手術，部分患者都有很大可能出現伸膝遲滯，外翻畸形的患者需要評估腓總神經損傷風險。針對長期活動困難的患者，骨質疏松狀況需要充分考慮。
病 例 討 論
Q:
晉城合聚醫院 骨科副主任 李小波：
張主任您好，可以先介紹一下關于假體的選擇嗎？半限制型和限制性假體，在各種患者中的運用的和選擇。
A:
晉城合聚醫院 骨科專家 張其川：
假體的選擇以我經驗，針對活動度比較好、骨質條件良好、患者一般狀況不錯，膝關節狀態及韌帶都不錯的，肯定會選擇活動度大的、高區的或者說非限制性假體；那么針對像類風濕性關節炎的患者，或者外翻、畸形比較嚴重，韌帶條件不是很好，同期骨質疏松又比較嚴重的，我們一般建議用這種延長桿加半限制性假體，控制韌帶的張力；如果是韌帶非常不好的，僵直的我們會選用限制性假體。
Q:
紹興袍江醫院 骨科常務副主任 王偉：
在外側軟組織平衡方面，您在術中有沒有做處理，是如何去處理的？
A:
晉城合聚醫院 骨科專家 張其川：
我去處理的時候，因為患者外翻20°屬于一個中度外翻，先做軟組織松解，松解后看關節間隙，包括松解過后力線的問題，再做截骨。
一般先用拉網式去髂脛束松解，必要的時候把冠狀韌帶下邊再做一些松解。
Q:
晉城合聚醫院 骨科主任 范海濤：
張主任能否給我們講一下，如果出現notch的情況 ，患者術后康復及后期骨折的風險有多大？還是跟平常的換膝都是一樣的。
A:
晉城合聚醫院 骨科專家 張其川：
如果有notch情況，像這例患者我們做了一些植骨。鍛煉的時候肯定是盡量去柔性鍛煉，逐步加深，不做暴力鍛煉。患者只要不做劇烈運動，假體的穩定性和骨質應該還是好的，但是一定要告知患者，注意保護，同時進行抗骨質疏松治療。
Q:
武岡展輝醫院 骨科專家 吳克：
張主任你好，想請問一下患者右膝關節的外翻角是行的3°、2°還是5°？另外，股骨假體是前后髁的截骨，使用的前參考還是后參考？
A:
晉城合聚醫院 骨科專家 張其川：
做截骨的時候，我采用的是5°外翻，因為我外側松解拉伸后，看到間隙和糾正度還是不錯的。另外可以從片子上看病例不但是伸直位的外翻，屈曲位也有外翻，因為屈曲位后髁磨損也比較重，我沒有直接參考截骨板的定位，直接用后參考，先做了脛骨平臺，用間隙平衡法去做截骨，所以說也不是嚴格的后參考。
股骨內髁做后參考，然后同時做間隙平衡法，因為外側當時能夠看出來應該有個0.5-1公分的缺損，所以說如果按照那個，外旋角度就差得多。
周乙雄教授
指導發言摘要
這個手術整體來講做的還是不錯的。我強調如下：
1、關于診斷，該病例診斷為類風濕性關節炎。從整個病例來看唯一一個證據是RF（+），但是從關節看硬化的程度，增生的程度是有，但比較輕，另外骨頭質量還可以，骨質疏松情況并不嚴重。我們知道類風濕關節病，主要是先破壞軟骨，我們看截骨以后，按壓里面的骨質都是軟的，所以在做這例典型的類風濕性關節炎膝關節置換時要非常小心，動作非常輕柔，否則，壓縮性骨折就會發生。
2、對于假體的選擇，在我們檢查患者的時候，特別要關注軟組織的情況，尤其是側副韌帶有沒有被破壞等，因為類風濕關節炎軟組織也是要被侵襲的。該病例報告表示，患者的側副韌帶還是比較穩定的，這關系到假體的選擇。
那假體選帶柄的還是不帶柄的，就根據外翻的嚴重程度。該患者在X光片測量右側較重，外翻20°，屬于中度外翻。20°外翻還是比較容易調整軟組織平衡的。這例患者我們選的標準的假體，我覺得完全是可以的。
3、關于notch的問題
在術前的X光片上，好像有一條腿本身髕骨磨的股骨前側皮質有點兒問題，所以我們在做手術操作的時候就需要特別留意。打開后看到前髁比較平，這時候用模板再測量要特別小心，顧了前側，可能就把后邊的皮質給碰了。此時應因地制宜：當你前參考后參考都不能確定的時候，最重要是看暴露出來前髁有多少？在做手術時一定要學會妥協。前面要節省點兒，骨水泥才能夠保護好，notch還不會碰到那兒，因此前關節面就要去掉最少的骨量，后關節面相對的截的少一點。如果notch原本就很厲害，已經造成了一個骨缺損，我們可以稍微往上抬一毫米，讓上下都妥協一點。一定要注意出現notch問題，如果患者骨質不好，又有明顯notch，就怕發生骨折，再翻修也很麻煩。
4、膝關節置換的截骨和軟組織平衡或者松解
要一邊截骨一邊松解。如果都松解覺得差不多，可是一截骨它松了，就不可彌補。要按照程序一邊松解，一邊截骨，一邊看軟組織哪還緊，要采取什么步驟。當然尤其像外翻情況，應按照層次去松緊，再外面結構比較特殊的就是髂脛束有一束是只在髕骨外側櫞上，所以要看是不是應該做松解。
5、髕骨很薄的情況要如何處理
如果髕骨已磨成如同小盆地一樣，髕骨肯定是換不了。這時候有兩個原則：一個原則是縮小髕骨。我同意張主任的手法，就是外側髕骨一定多去掉。把髕骨縮小，縮多小為宜呢？記住髕骨假體是什么樣，不比它小就可以。為了保證不疼，所以先做失神經支配。失神經支配處理后，就已經定下了它究竟要縮小多少，這時再拿起咬骨鉗把邊全剪掉，或者用鋸把外側增生已磨成片兒的地方，大膽地縮小。但是腦子里仍要想著髕骨假體大小，因為翻過來后，外側必須多去掉一些，它才能扣到假體那個軌跡上來。
6、類風濕性關節炎膝關節置換需要注意術后預防感染，這類手術術后感染率比OA膝關節置換高出5~6倍。既然確診是類風濕性關節炎，要像該病例一樣把滑膜盡量清除干凈。
