7月30日，骨衛士2020年學科規劃建設第九期——病例討論會在骨衛士專家委員會秘書處的精心部署下成功展開，本期病例討論會圍繞一則“雙髖、雙膝、腰部疼痛“病例展開深入探討。
?原北京積水潭醫院矯形骨科主任、骨衛士專家委員會副主席兼關節專業學組學術帶頭人周乙雄教授擔任本期特約評論專家。
參與此次病例討論的還有原安徽醫科大學第一附屬醫院骨科專家、現任莒南縣紅十字永康醫院外二科主任、骨衛士特聘專家王偉主任，原天津骨科醫院專家、現晉城合聚心腦血管病醫院骨科主任、骨衛士特聘專家于治強主任以及慈林醫院、中山市廣濟醫院、湖南武岡展輝醫院等多家骨衛士合作醫院骨科專家們。
患 者：男，42歲。
主 訴：雙膝、雙髖疼痛、活動障礙20年，加重伴左下肢麻木3月，于2019年10月入院治療。
現病史：于20余年前無明顯誘因開始出現雙膝、雙髖輕微活動障礙，無肢體麻木、乏力，至當地醫院就診，考慮“小兒麻痹癥”。疼痛時予口服止痛藥物，未行其他特殊診治。但病情進行性加重，雙膝、雙髖活動障礙逐漸加重，逐漸需拄拐行走， 3月前患者感左下肢疼痛、麻木不適，行走時加重，坐位超過兩分鐘則十分明顯，在當地醫院予藥物治療效果欠佳。
既往史：既往于2017年因“左膝疼痛”在他院行“左膝關節游離體取出術”，術后左膝疼痛緩解不明顯。
專科查體：左膝前側可見縱行陳舊性手術疤痕，長約20cm，雙膝關節呈骨性膨大，輕度屈曲畸形，內外側關節間隙存在壓痛，左膝屈伸活動度：120°-20° -0°，右膝屈伸活動度：115°-25°-0°，雙膝抽屜試驗、側方應力試驗陰性。雙髖關節強直，呈輕度屈曲畸形，腹股溝區壓痛，左髖屈伸活動度約50°-20°-0°，外展約10°，內收約10°；右髖屈伸活動度約60°-20°-0°，外展約20°，內收約15°。脊柱腰段輕度前凸，無側彎畸形，各棘突及椎旁無壓痛，腰部活動輕微受限，左小腿后外側輕壓痛，肢端感覺及血運尚可。雙側髂腰肌肌力5級，雙側股四頭肌，股二頭肌肌力5級，雙側脛前肌，足拇長伸肌肌力5級，雙側腓腸肌，趾屈肌肌力5級，雙側膝、跟腱反射正常，跖反射正常，左下肢直腿抬高試驗50度(+)，加強試驗(+) ，骨盆分離及擠壓試驗(一)，雙側Babinski征，Gordon征，Oppenheim征， Hof fmann征均陰性，雙側髕陳攣，踝陳攣(-)。
影像資料：
初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5,L5/S1)；
雙髖骨性關節炎；
雙膝骨性關節炎。
李錫銀主任表示在全麻下行：L3/4椎間盤摘除+L4椎管探查+L5/S1椎間盤摘除+L3-S1椎弓根螺釘內固定術+椎間植骨融合術。術后患者下肢麻木疼痛及不能坐位超過2分鐘癥狀消退。患者腰部手術穩定后在腰硬聯合麻醉下行左側全髖關節置換術，患者左髖部手術后左髖關節疼痛明顯緩解，左髖關節活動基本恢復正常。
術后影像資料：
病例討論
在病例討論環節，專家們圍繞病例診斷、手術方案選擇等相關內容開展精彩討論，節選如下： 武岡展輝醫院曹華敏主任： 這是一個復雜的病例，患者有多處骨關節疾病，加上扁平椎體，我考慮是一個先天性的疾病。入院后，我們給患者做了一系列的檢查，如風濕、類風濕、強直性脊柱炎等相關檢查，全部是陰性。 由于患者是個貧困戶，病史有20余年，已經習慣了髖膝關節的疼痛。此次來院就診主要是由于雙下肢麻木加重，給生活帶了很大的不便。我們首先給患者做了腰椎手術，解決了患者下肢麻木的問題后，患者非常滿意，希望我們解決其下肢的活動度，我們又做了左髖關節置換手術。 莒南縣紅十字永康醫院王偉主任： 診斷患者有腰椎間盤突出，椎管狹窄應該沒問題。但是患者雙髖雙膝的骨性關節炎改變應該和腰椎分開來看，應該不是一個同源性的疾病。 我認為應該繼續挖掘一下患者病史，詢問患者是否長期服用一些激素類的藥物，是否做過保守治療，或其他一些治療方法。患者髖膝關節的骨性關節炎只是一個臨床表現，但要找到原發病是什么，我覺得還要在病史采集上搜集更多的資料。單憑現有資料，進行診斷還是比較困難的。 從治療角度來講，患者有關節疼痛，活動障礙等癥狀，具有手術指征，做了一個腰椎手術和一個髖關節置換手術，我認為是可以的。我覺得下一步有必要進行膝關節置換術，改善患者的生活質量。 晉城合聚心腦血管病醫院于治強主任： 首先不能排除這個病例是繼發性的關節腰椎疾病。單純依靠血檢查排除風濕、類風濕等疾病并不是特別準確的，可以做病理檢查，詢問患者病史，是否曾經有結核方面的疾病。髖關節置換以后也應該做一個病理檢查。 患者的腰椎包括椎體椎管不是特別的好。由于患者的活躍度不好，首先應考慮是髖關節的問題，髖關節有手術指征，如果髖關節術后患者活躍度增加，麻木癥狀也可能會緩解。患者比較年輕，有骨質疏松的現象，腰椎包括椎體椎管不是特別的好，現在行減壓內因定術，后期可能會出現某些問題。 骨衛士專家委員會副主席周乙雄教授： 中國的骨性關節炎80%的病人都是繼發性的，外國人80%都是原發性的。很多原因可以引起關節炎，比如代謝性疾病、內分泌疾病、發育不良、骨骺發育問題等都可以繼發引起關節炎。 這個患者的鈣、磷、鉀、納、堿性磷酸酶都需要檢查，因為骨病有很多原因引發，要一一排除。患者的脊柱椎體是扁平，像梨瓣兒一樣，要考慮是不是骨骺有問題，軟骨發育有問題，那么要考慮軟骨需要做哪些檢查。如果基層醫院有些化驗不能做可到選擇到其他醫院完成。 此患者是梨形板狀椎體，還有些楔形椎體，椎體形變有先天性的，有外傷以后壓縮骨折變成的，還有結核引起的，因此要從原始材料里面來鑒別來排除，最后得到了一個可能比較確切的判斷。 根據病歷，患者身高矮小，胸椎后突，腰椎前突加大，骨盆前傾，椎體呈扁平梨狀，初步懷疑是四型粘多糖病所致的骨關節炎。粘多糖病可以繼發關節變化。大多數的患者病程長，逐步出現關節疼痛及活動受限，最后導致關節軟骨破壞，關節間隙消失，有的還合并有腕管綜合癥。 骨衛士專家委員會副主席周乙雄教授對本次病例討論作最后的總結發言。 診斷一定要通過詳細地檢查患者，準確地書寫病例，有相應的影像學材料和化驗室材料，通過鑒別診斷，這樣得到的診斷結果會比較準確。 本期病例手術做的很好，大家一定要嚴格掌握好手術適應癥，要明確什么手術可以做，什么手術必須做，什么手術不能做，什么手術可做可不做。 此患者髖關節、膝關節、腰部均有癥狀，關節活動受限，畸形，有手術適應癥。我認為應先行髖關節置換，定期復查，在觀察階段若膝關節有癥狀或癥狀加重影響患者活動，第二步考慮膝關節置換，術后進行康復，定期復查，觀察有無腰部癥狀，若腰部癥狀得到緩解可以暫時不行手術，若未緩解有手術適應癥，才考慮手術。因為患者年輕，手術要非常地慎重。 我看了患者術后走路的視頻，我覺得走路還可以，但雙腿分開不夠，所以他的康復也非常重要。希望醫生囑咐患者多練習臀中肌。另外他走路的時候手不太協調，可以再看看腕關節和肘關節有沒有問題，一定要詳細地檢查病情。
