病例情況

基本情況：患者，男，54歲，在家干活時從樓梯上摔傷，傷后感右小腿及右踝部疼痛，呈持續性刺痛，右踝部活動障礙，伴傷口流血，無昏迷，門診予以傷口止血，予以右小腿支具外固定后轉入骨科。

專科檢查：右小腿可見外固定支具，右脛骨下段內側可見長約4.5cm傷口，傷口滲血，傷口表面及周圍少許泥沙，脛骨外露，可及骨擦感，右踝關節活動受限，踝關節無明顯腫脹，足背動脈搏動有力，足背感覺正常，余肢肌力5級，感覺、活動正常。

輔助檢查：胸部CT、右脛腓骨+右踝部CT重建示右側脛腓骨下段粉碎性骨折伴周圍軟組織挫裂傷，胸部CT平掃未見明顯異常。右脛腓骨+右踝關節DR示右側脛腓骨下段粉碎性骨折并局部軟組織挫裂傷，右腓骨頭骨折。心電圖未見明顯異常。

治療方案：右脛腓骨粉碎性骨折復位固定術+VSD負壓吸引。

▲患者術后影像

胡立冬主任認為，此類開放性骨折最開始的處置非常重要，如處置不當會出現感染、不愈合、肢體功能較差等并發癥。嚴重開放性粉碎性骨折救治首先要保生命安全，再保肢；保肢體需要仔細評估傷情和軟組織損傷嚴重程度，比如是否有皮膚肌肉缺損，骨折是否有缺損、污染嚴重程度；所有開放性骨折均是急診手術，需手術中徹底清創，清除異物，保護好殘存骨和軟組織供血，如果合并神經血管損傷，需要一期或分期手術；對于粉碎性骨折內固定要結合病人受傷嚴重程度和污染程度來決定內固定或外固定等手術。

楊述華教授對該病例的處理表示高度欣賞。他表示，嚴重開放性粉碎性骨折的處理有很多不可預測的結果，其致傷原因非常復雜，處理過程中可能發生血管損傷、皮膚損傷、肌腱損傷、神經損傷、皮膚缺損等副損傷，處理起來比較棘手。

楊述華教授介紹，按照救治原則，開放性骨折要做要謹慎選擇內固定，可以在徹底清創以后，用一個小的內固定，或用鋼絲、克氏針進行簡單內固定，防止骨折發生移位，再加外固定或做跟骨牽引，等傷口愈合后二期做內固定。

楊述華教授不主張污染很嚴重的開放性骨折做內固定，他認為，開放性骨折的徹底清創至關重要，骨頭斷端和碎骨片也要進行徹底消毒處理。骨質缺損是骨不愈合的重要原因，所以粉碎性、游離的骨片不可丟掉，丟掉后會發生骨質缺損。在骨塊的清理方面，除了沖洗外，還可以用咬骨鉗將污染組織處理干凈。同時，污染的肌腱、軟組織以及失去活力的組織一定要清除、切掉，還要查看神經、血管有無損傷，如有神經血管損傷要首先考慮修復血管、神經，如果神經缺損比較大，可以二期修復神經缺損。

關于清創后的固定，楊述華教授介紹了三種方式，一是簡單內固定，防止骨折移位，傷口愈合后進行二期手術；二是進行骨外固定，由于該方法會增加新的傷口，要重點預防傷口感染；三是選擇跟骨牽引，維持復位連接，待傷口愈合后做二期手術內固定。

楊述華教授認為，該病例選擇內固定，實現了解剖復位，效果非常好。如果鋼板等內固定用得越多，皮膚張力就越大，皮膚的水腫、炎癥越嚴重，將增加皮膚傷口感染得幾率。

討論中，胡立冬主任認為，關于骨折分型的確定，在臨床中不能限于傷口的大小，而是要評估傷口污染程度、損傷情況等綜合判斷。時間的把握也是患者救治成功的重要因素，該患者從受傷到救治約2-3小時，在完成術前檢查后立即手術，受傷6-8小時之內進行清創感染幾率是明顯降低的。胡立冬主任強調，在清創的過程中，一定要注意損傷控制，保護骨頭的血供。

關于脛腓骨遠端骨折在復位固定中的順序，楊述華教授認為，脛骨是主要的承重骨，如果脛骨不復位而先復位腓骨是比較困難的。處置中，首先要把脛骨復位固定，脛骨復位以后，腓骨在不縮短的情況下可能自然實現功能復位，在縮短的情況下復位則比較困難。對此，楊述華教授介紹，在腓骨復位比較困難的情況下，可以考慮在脛骨的近端和遠端各打一枚螺釘，用骨延長器分別扣在螺釘上，進行加壓、撐開，使腓骨慢慢復位。

在社會高速發展過程中，意外傷害、創傷性骨折發生率明顯提升，嚴重多發損傷需要及時有效積極的救治，考驗醫生的責任心和臨床經驗。本次病例討論會從嚴重開放性粉碎性骨折的入院診斷到術前討論、從術中技術要求到術后經驗總結進行全面分析和討論，給予與會者深刻感受和啟發。

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