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學科建設︱楊述華教授對中山市廣濟醫院開展云查房工作

2022

YERS

08

MONTH

04

DAYS

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7月27日,骨衛士醫療集團學科規劃建設工作成功開展,骨衛士專家委員會副主席、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨疾病研究所所長楊述華教授對骨衛士合作醫院中山廣濟醫院開展云查房工作,就上肢皮膚撕裂傷、幼兒股骨粗隆下骨折、痛風石手術清除三位患者的治療方案、難點與中山廣濟醫院骨科閆寶山主任等醫生進行探討。來自骨衛士各合作醫院的骨科專家、醫護人員及運營管理團隊參與互動討論



病例一


【基本信息】男,45歲,因“車撞傷致左上肢疼痛、腫脹伴活動受限1小時”入院。


【入院查體】患者神志清醒,急性痛苦面容,對答切題,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,心肺腹(-),左肩部、左上臂、左前臂腫脹明顯,皮膚廣泛淤青,張力高,皮膚顏色瘀青、皮溫稍高,左肘部內后側可見皮下血腫。壓痛,觸及波動感,左上肢廣泛皮膚擦傷滲血。肩部壓痛明顯,左肘關節、左肩關節主動活動受限,左腕關節、左手活動正常,左腕部橈動脈被動可捫及,左手指被動活動疼痛無加重,左手指皮膚顏色紅潤、張力、毛細血管正常,感覺減退。胸腰背部可見多處皮膚挫擦傷,腰骶部壓痛明顯,雙下肢肌力、感覺正常。


【入院診斷】左尺骨鷹嘴骨折,骶1椎體骨折,左側骶骨翼多發粉碎性骨折,左肘部皮下血腫,全身多處皮膚軟組織挫傷。


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▲患者術前影像

【治療方案】石膏托固定左肘部,抬高患肢局部冰敷。甘露醇250ml每天2次靜滴脫水消腫,活血止痛,口服止痛對癥治療。密切觀察患肢腫脹及血運情況,預防骨筋膜室綜合征,隨時急診行切開減壓術。入院第4天出現上臂張力性水泡,予抽吸泡液,換藥。每天換藥,保持創面干潔。軟組織腫脹減退,血腫消退。創面結痂,出現皮革樣改變。入院第9天創面行細菌培養及藥敏提示革蘭氏陽性球菌,予加用敏感抗生素頭孢哌酮靜滴。入院第10天,上臂后側壞死區域出現竇道,流出暗紅色滲液。行細菌培養提示革蘭氏陰性桿菌。后在臂叢麻醉下行左上臂清創VSD負壓吸引術。

楊述華教授認為,皮膚撕脫傷(脫套傷)的處理要擴大清創,對皮下組織、肌肉組織和筋膜都有利,處理方法上有兩種選擇:一是把皮膚全部切下來,修成中厚皮片,原位縫回去;二是把皮膚完全切開,皮瓣留一部分不完全切下來,把皮下脂肪切掉,處理成中厚的皮片,再縫回去,適當加壓包扎,避免皮膚大面積、廣泛損傷,避免嚴重并發癥。

楊述華教授表示,該患者目前經過清創、VSD負壓吸引治療后,最危險的時候已經過去了。VSD治療后,患者還面臨大面積皮膚缺損問題,需要進行植皮,如果血管、肌腱、骨骼露在外面,還需要做皮瓣;如果肌肉在,僅僅是一個創面,可在二期適當的時候再次做游離植皮。

對于肩關節盂和骶骨骨折是否需要治療,楊述華教授認為,如果關節面沒有特別損傷關節盂,病人肩關節功能不受損傷可暫不處理,后期如果有問題,可做肩關節鏡治療。骶骨沒有明顯的100%的手術適應癥,可以觀察愈合情況。

對于如果遇到環形閉合撕脫傷應該早期處理還是等二期組織界限清楚以后再處理,楊述華教授提示,首診非常重要,此類病人首診的時候一定要區別是皮膚挫裂傷還是撕脫傷。如果診斷是環形皮膚撕脫傷,面積非常大,比如大腿,可以完全把皮膚切下來,用鼓式取皮機修成中厚皮片,打掉皮下脂肪,再把皮膚縫回去。


病例二



【基本信息】男,2歲11月,因“壓傷致左髖部疼痛伴活動受限1小時”入院。

【入院查體】神志清醒,對答切題,檢查合作。左髖部稍腫脹,皮膚完整無破損。左下肢內收短縮左屈曲畸形,左下肢內收40°,左下肢較右下肢縮短2厘米。左股骨粗隆部壓痛,觸及骨擦感,叩痛明顯,左下肢縱向叩擊痛,左下肢感覺無減退,左足背動脈搏動捫及,左髖關節主動活動受限。膝關節、踝關節活動可。4字試驗未能完成。肌力疼痛未能配合檢查。


【入院診斷】左側股骨粗隆下骨折。


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▲患者入院時影像


【治療方案】入院后給予雙下肢懸吊固定,將患肢與健肢同時貼上寬膠布,以繃帶固定,連接到足底擴張板上,系上牽引繩,并通過滑車系統的重物進行垂直牽引,懸吊牽引,達到治療目的。牽引重量以剛好抬起臀部為宜,膠布末端應接近于骨折遠端平面,在骨突部位墊紗布,懸吊時間3-4周,根據骨折愈合情況,去除牽引。


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▲患者治療中


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▲患者懸吊治療后復查影像


楊述華教授表示,此種治療方法的選擇,患兒非常受益。懸吊牽引較適合3歲以內的患兒,兒童骨折相對成年人比較容易愈合,簡單吊一吊,最重要的是矯正力線

對于向后成角、內翻成角比較大的問題,楊述華教授認為,牽引的力線可往外調整一些,在牽引的位置可配合手法復位,現在纖維骨痂還沒有形成,還推得動,然后復查看效果如何。復查如果角度能夠好一些,可以繼續維持牽引;如果調整后牽引不動,建議做手法復位,手法復位后穩定的話,可以換石膏固定,如果不穩定繼續懸吊外展牽引。


病例三

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【基本信息】男,63歲,因“雙手多發關節疼痛、畸形伴痛風石形成20年余”入院。

【入院檢查】血沉 20.0mm/h,尿素氮 10.10mmol/L,尿酸 618.0umol/L,肌酐 139umol/L,丙氨酸氨基轉移酶 69U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶 63U/L,血紅蛋白 95g/L,血糖正常。肝膽、雙腎、心臟彩超提示雙腎多發結石。

【入院診斷】多發痛風性關節炎并痛風石形成,雙手關節僵硬,高尿酸血癥,雙腎多發結石,慢性胃潰瘍,竇性心動過緩。

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▲患者術前影像

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【治療方案】右手痛風石清除、手功能重建、必要時給予VSD負壓吸引。

閆寶山主任就如何處理痛風石與神經、肌腱連接到一起的情況與楊述華教授探討。閆寶山主任介紹,在手術暴露時,要從正常組織間隙到腫瘤探查,探查過程中發現,患者肌腱被包繞進去了,需要在瘤子中心剝開,把里面損傷的肌腱、神經游離出來,順便進行組織修復。患者肌腱膜的包裹沒有了,將來的功能也不是太好,但要盡可能保留,為功能重建做基礎。

楊述華教授總結時表示,中山廣濟醫院骨科在手術適應癥方面掌握得很好,令人印象深刻。比如患兒骨折選擇懸吊牽引,是對病人高度高度負責的精神,才選擇了這種簡單有效、對病人沒有任何損傷的治療,這是非常值得我們骨科同道們學習的。


本次云查房,楊述華教授對三位患者的診療方案、經驗進行探討和指導,參會骨科同道均在皮膚撕脫傷、痛風石治療以及幼兒骨折疾病治療理念、方法和技術等方面得到提升。未來,骨衛士將協調更多骨科專家,開展多種形式的學術交流活動,不斷提升各區域骨科診療水平,共同服務骨病患者。





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