病例一

基本情況：女，56歲，因右小腿外傷后疼痛流血2小時入院。

查體：右側小腿腫脹明顯，右小腿中下端內側見一直徑約0.5cm皮膚傷口，流血，皮膚邊緣整齊，污染輕，無張力性水泡，小腿中下1/3處及小腿上端外側壓痛明顯，捫及骨擦感及異常活動，踝關節因疼痛活動受限，被動活動疼痛明顯，無被動牽拉疼，足背動脈搏動正常，足趾感覺、活動正常。肢體遠端血運未見異常。

診斷：右脛腓骨開放性骨折。

▲患者術前影像

▲患者術后影像

陳強副院長介紹，該患者剛入院時，小腿腫脹明顯，皮膚條件差，如急診進行手術，可能出現術后小腿骨筋膜室綜合癥，有皮膚壞死可能。于是決定給予臨時跟骨結節骨牽引術、局部冰敷及促進消腫藥物治療，入院第10天，小腿腫脹明顯減退，行有限切開骨折處復位外固定架固定術。

武岡展輝醫院骨科胡立冬主任表示，脛腓骨骨折在臨床中較為常見，并發癥比較多，比如合并神經血管損傷、骨筋膜室綜合征等。在治療方面，他比較贊同陳強副院長的處置方案。同時他也表示，到武岡展輝醫院工作后，發現之前的一些觀念需要調整，現在遇到此類患者，一般在術前檢查沒有明確禁忌癥的情況下，會選擇急診手術。急診手術時，骨折復位時要保護好肌肉、神經、血管，拉鉤的醫生動作要輕柔，減少術后的腫脹等情況的發生。前臂及小腿骨折是骨筋膜室綜合癥發生較高的部位，常規做VSD會有很好的效果，開放性骨折患者要做好徹底清創。

中山市廣濟醫院骨科閆寶山主任認為，該患者應該為高能量損傷導致的脛腓骨骨折，旋轉暴力容易造成骨筋膜損傷，容易引發骨筋膜室綜合癥，一期減張、做牽引，觀察，二期做手術是符合創傷患者處置要求的。閆寶山主任同時表示，如果遇到此類患者，會在6小時內進行有限切開復位加內固定，如果手術后小腿張力大，則利用VSD引流，預防筋膜室綜合征的發生。在引流的過程中，要觀察肢體的腫脹、末梢血液循環情況，一般按組織的生理反應，水腫腫脹3-4天是高峰，此后腫脹會逐漸消退，VSD不宜時間太長，一般4-7天即可。

周乙雄教授表示，小腿的解剖結構和其他肢體不同，小腿骨折要警惕兩個問題，一是皮包著骨頭、軟組織問題，二是腫脹，影響到血液循環。此類患者是選擇一期做手術還是二期做手術，需要根據患者具體情況選擇。由于該患者是開放性骨折，入院時在小腿腫脹尚不嚴重的情況下，可以第一時間選擇外固定架復位，一是有利于觀察腫脹的變化情況、感染的情況，二是利于換藥、處理傷口。如果發生筋膜室綜合征也可以及時消毒切開減張處理。外固定架也便于觀察骨折位置的維持，如果力線對位好，沒有旋轉畸形、內外翻畸形的情況下，就可以接受；若有畸形，及時調整外固定架，矯正畸形，繼續外固定架固定，直至愈合。對于該患者同時伴有粉碎性骨折的問題，周乙雄教授認為，只要肢體短縮不超過0.5cm，可以通過外固定架以及踝關節的屈伸活動逐步調整，直到愈合。

基本情況：女，66歲，因外傷致右髖部疼痛、活動受限5小時入院。

查體：右髖部腫脹，右下肢外旋畸形，腹股溝韌帶中點壓痛，右下肢縱向叩擊痛，髖關節主動活動受限，“4”字實驗（+），足趾血運感覺好，活動正常。患肢較健側短縮2cm。

既往病史：房顫病史40余年，腦梗塞病史2年，心臟瓣膜置換手術+房顫射頻消融術手術史2年，長期口服法華林抗凝治療。

診斷：右股骨頸閉合骨折。

▲患者術前影像

治療方案：右人工全髖關節置換術。

周乙雄教授表示，該患者的主要問題在心內科方面，有過腦梗，換過心臟瓣膜，在內科保駕護航的情況下，患者骨頭質量不錯，做全髖關節置換可以。在手術過程中，要注意手術的速度，全髖關節置換的出血量比半髖關節置換出血量多，需要提前備好血。對于是否使用氨甲環酸，要根據患者的情況，征求心內科醫生的意見。關于抗凝藥物問題，周乙雄教授建議，在征得心內科醫生意見后，要在術后12小時開始使用抗凝藥物，直至出院，出院后也需要使用一段時間的抗凝藥物，囑患者定期復查。

最后，周乙雄教授肯定了兩個病例的處置方案。他指出，在臨床工作中，要具體問題具體分析，在實踐中練兵，把學到的知識融會貫通，就能清楚判定是一期還是二期，根據患者的年齡、骨質情況選擇合適的手術方案。

本次病例討論會中，與會骨科專家還就外固定架應用、VSD引流適應癥與作用、骨不連情況處置、術后抗凝藥物應用、髖關節置換手術的年齡因素等問題展開深入討論，交換意見和觀點，推動與會骨科同道臨床診療水平的不斷提升。

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