5月12日，骨衛士專家委員會副主席、原中國人民解放軍總醫院第四醫學中心骨科主任吳聞文教授對骨衛士合作醫院廣州粵海醫院開展云查房工作，就三例微創手術治療方案、術后康復情況與廣州粵海醫院外一科何正林醫生進行探討。來自骨衛士各合作醫院的骨科專家、醫護人員及運營管理團隊參與互動討論。基本情況：男性，69歲，因“頸痛3年余，加重伴右上肢麻木2周”入院。查體：T 36.6℃ P 60次/分 R 20次/分 BP 113/74mmHg，神志清，精神疲倦，步入病房，營養中等。頸椎生理曲度變直，頸椎后伸受限，頸項部肌肉緊張，無明顯壓痛點，右側臂叢神經牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（+），頸椎分離試驗（-），壓頸試驗（-），Hoffman征（-），雙上肢肌力正常，右手皮膚感覺減弱，腱反射對稱。治療效果：術后一周，病人恢復良好，右前臂麻木癥狀消失。
吳聞文教授認為，該病例神經根疼痛的緩解，更得益于臭氧的應用。2006年，吳聞文教授在國內率先開展等離子射頻治療頸椎疾病，他認為這一治療方式的適應癥是頑固頸痛、頸性眩暈和少量神經根型疼痛，治療結果如下：1. 頸性眩暈病人滿意度最好（前提是診斷正確，該病診斷困難，無金標準）；吳聞文教授指出，等離子射頻治療理論上有三種作用：一是消融作用，主要適用于椎間盤突出（尤其對于年輕患者，椎間盤退變較輕、髓核水分含量高的病變），可以通過消融減輕椎間盤壓力，使得椎間盤回縮；另外椎間盤張力減低，也使得受壓神經根張力減低，疼痛減輕。二是組織皺縮和神經末梢滅活作用，可減輕頸腰椎軸性疼痛。三是滅活椎間盤內炎性因子（弱于臭氧），減輕神經根刺激放射疼痛。吳聞文教授強調，頸椎射頻治療要注意以下幾點：一是療效的持久性，需要與病人充分交代；二是熱損害導致的終板水腫、MODIC 改變和硬化、椎間隙變窄的問題；三是血管和食道損失，血管損傷罕見，及時壓迫止血即可；食道的穿刺損傷是難以絕對避免的，所以要采用預先推氣管，穿刺點盡量離開中線，術后禁食24H，流食2天，禁食期每2-3H服用少量鹽水（有人建議弗蘭西林溶液）等方法來減少繼發食道和切口感染（出現痛性硬結）。
基本情況：老年女性，因“右側肩部疼痛1年，加重7天”步行入院。既往高血壓病史。查體：神清合作，頸椎生理曲度變直，雙側斜方肌、背闊肌肌緊張，C5/6棘突間隙壓痛，頸椎左偏稍牽扯痛，雙側臂叢神經牽拉試驗（+），頸椎分離試驗（-），壓頸試驗（-），Hoffman征（-），關節局部無紅腫，右側三角肌壓痛劇烈，右肩關節上舉約0-100°，外展約0-70°。后伸到臀部，疼痛弧試驗（+），左上肢指端麻木，肌力3+級，肌張力正常。診斷：旋轉袖綜合征 ，神經根型頸椎病，高血壓 2級（高危組）。治療效果：術后3天，病人恢復良好，右肩關節活動自如，無疼痛。
▲患者影像資料
吳聞文教授表示，本例診斷初步考慮是肱二頭肌長頭腱鞘炎及肩關節前方軟組織粘連，采用治療得當，效果很好。我們采用關節或病灶注射+麻醉下手法松解治療肩周疼痛和關節活動受限的病人也收效甚好，病人滿意度很高。
吳聞文教授介紹，老年人肩痛和僵硬非常常見，治療的問題也非常多，許多病人首選的治療是按摩、針灸和理療，多半效果不佳，使得病情發展，長期疼痛，最后導致嚴重肩關節功能障礙，生活質量明顯下降。這類病人的一線治療應該是藥物抗炎止痛+康復，理療按摩針灸只能作為輔助療法；二線治療是關節注射或病灶注射+麻醉下手法松解。對于有肩袖嚴重損傷、肩峰撞擊和盂唇撕裂的病人要進行關節鏡下修復。
對于一線治療（藥物抗炎止痛+康復）效果不佳者，吳聞文教授強烈建議做肩關節MRI檢查發現肩關節病理變化，明確病灶。對于肩袖嚴重損失、肩峰撞擊和盂唇撕裂可以及時手術治療，避免殘疾。另外也有利于更有針對性的進行注射和松解，符合精準治療和個體化治療原則，此乃微創的基石。
基本情況：患者老年女性，因“腰背部疼痛20年伴雙下肢放射痛3年，加重5天”入院。既往高血壓病史。
查體：神腰椎生理曲度變直，腰椎活動度：前屈10°，后伸5-10°，左側屈20°，右側屈20°。L3-S1棘突間壓痛（++），雙側椎旁叩壓痛（+），疼痛向雙下肢放射，直腿抬高試驗（+），加強試驗（+-），雙下肢肌力3+級，肌張力正常，趾端血運良好，感覺麻木，右足背腫脹，右足第4-5趾缺如，局部輕壓痛，余未見異常。
診斷：腰和其他椎間盤疾患伴神經根病，神經根型頸椎病，右足第4-5趾截趾術后。
治療方案：選擇性脊神經根阻滯術+穴位注射治療。
治療效果：術后第2天，雙下肢疼痛、麻木癥狀消失，睡眠及心情好。
▲患者影像資料
吳聞文教授介紹，選擇性神經根阻滯術（Selective Nerve Root Block, SNRB）是診斷和治療神經根性疼痛的利器，治療神經根性疼痛效果非常肯定。疼痛科用于治療腰腿痛；脊柱外科醫生經常用診斷性阻滯來發現疼痛來源和用于多節段病變鑒別責任節段；疼痛科和神經外科經常采用SNRB+脈沖射頻治療頑固性神經痛，如三叉神經痛和肋間神經痛，脊柱外科也采用此法治療由于高齡、嚴重骨松癥和基礎疾病的不宜手術的腰椎神經根性疼痛，脈沖射頻后可獲得較長期的癥狀緩解（數月-2年）。
吳聞文教授介紹，最初SNRB只用于單純神經根性疼痛病例，后來發現對于伴有椎管狹窄間歇性跛行依然有效，便將適應癥擴大到部分椎管狹窄間歇性跛行。關于穿刺途徑，分為經椎間隙、椎旁和椎間盤鏡（安全三角）入路，麻醉科出身的醫生多選椎間隙入路；疼痛科醫生多選擇椎旁入路；脊柱外科醫生多選安全三角區入路，“最熟悉的就是最好的”。
吳聞文教授強調，椎間隙入路要求椎間隙足夠大，不宜進行脈沖射頻；從椎旁入路，穿刺技術簡單，不需要特殊器材，一只腰穿針即可，也可做脈沖射頻，但只能阻滯出口根；從椎間盤鏡入路，對技術要求高，暴露射線時間長，需要特殊穿刺針，但可以一針雙根（即一針同時阻滯出口根和走行根），還可以同途徑做椎間盤的等離子消融。
吳聞文教授指出，頸肩腰腿痛是骨科最常見的癥候群，其治療是骨科醫生的首要任務。有媒體這樣寫道：“頸腰痛，一生中難以避免的疼痛。”有統計資料顯示：在任何時候有約18%的人群正在經歷腰痛，有8%的人群正在經歷頸痛；97%的人群在一生中經歷過頸腰痛。腰頸痛是醫院門診遇到的僅次于感冒的常見疾病。腰痛是成年人勞動力喪失的頭號原因，頸痛是第四位的原因（依次是：腰痛、抑郁、關節炎和其他肌骨系統疾病、頸痛）。著名的美國醫學會JAMA雜志2020年報道：2016年美國治療腰痛花費1340億美元，在154種疾病中名列第一。由此可見，頸肩腰腿痛病人群體巨大，對勞動力影響大，花費也巨大，絕對值得重視。但現實困境是：在保守治療（藥物、理療、按摩等）效果不好時，絕大部分病人因為傳統觀念或經濟因素而拒接接受手術治療，處于無治療或亂求醫狀態。這樣群體大約占頸腰痛巨大群體的30-40%左右。在種情況下，介入和微創手術往往是病人容易接受的，所以在一、二級醫院開展介入治療意義重大。未來，骨衛士將在專家委員會的指導下，繼續發揮互聯網醫療優勢，以遠程會診、病例討論、云查房等學術交流活動，不斷推動介入治療、微創治療等優勢治療方式在基層醫院的推廣應用，為合作醫院提供學科建設支持，共同服務骨病患者。
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