近日，骨衛士學科規劃建設——病例討論會2021年第四期成功開展，本期病例討論會圍繞肱骨近端骨折治療的相關問題展開深入探討。
骨衛士醫療集團特聘專家、骨衛士合作醫院湖南武岡展輝醫院骨科胡立冬主任擔任匯報專家。
骨衛士醫療集團專家委員會副主席兼關節專業學組學術帶頭人、原北京積水潭醫院矯形骨科主任周乙雄教授擔任特約評論專家。
主訴：2021年5月13日因"外傷后右肩部疼痛畸形，活動受限5小時“入院治療，既往高血壓病史，未定期監測血壓及口服降壓藥物。查體：右肩部皮膚明顯腫脹，右肩部內收畸形，搭肩試驗陽性，可及異常活動，右肩部活動受限，遠端血運感覺可。輔助檢查：血型A型，Rh(D)血型陽性。5月12日血常規示血紅蛋白94g/l，電解質、肝腎功能、血糖、凝血功能、輸血前四項未見明顯異常。心電圖未見明顯異常，頭顱+胸部CT示未見明顯外傷性異常；右肩關節正側位片+右肩關節三維CT：右肱骨近端骨折，老年性骨質疏松癥。
▲X光片
診斷：右肱骨近端骨折(Neer分型3部分骨折)；老年性骨質疏松癥；輕度貧血；高血壓病。治療方法：入院后于5月14日，在全麻下行右肱骨近端骨折髓內釘內固定術。胡立冬主任指出，此患者具有手術指征，針對此類患者也有幾種不同的手術方案，如鋼板固定、髓內釘固定和關節置換。選擇手術方式要根據患者的實際情況，因為患者有骨質疏松，如果采用鋼板固定，肱骨頭把持力度不夠；如果采用關節置換，手術時間短，出血量大，傷口大，術后患者疼痛比較嚴重，置換時假體放置的時機、位置非常重要；髓內釘固定創傷小、手術時間短，更符合生物力學的要求，髓內釘系統屬于軸心固定，應力遮擋效應較小，骨膜剝離少，神經血管損傷的可能性小，患者術后康復良好。
▲術中影像
胡主任介紹，肱骨近端骨折的Neer分型是肱骨近端骨折分型系統中應用最廣泛的，其分型依據兩個標準，一是骨折線解剖位置，將肱骨近端分為四大部分：肱骨頭、大結節、小結節和干骺端。二是依據骨折線有沒有移位，移位的標準就是骨折間隙大1cm或者骨折段的成角大于45°。根據骨折的位置，Neer分型可分為Neer I型、II型、III型、IV型、V型和VI型；根據骨折塊數量，又可分為一部分骨折、兩部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。
▲肱骨近端骨折AO分型
莒南縣紅十字永康醫院王偉主任表示，胡主任手術切口小，影像資料顯示術后復位比較好，手術技術非常好。王偉主任認為從患者術前的影像資料來判斷此患者肱骨頭壞死的可能性比較大，是否可以考慮關節置換；胡主任采取了髓內釘內固定術，后期患者活動是否會發生再移位的情況，需要做好患者隨訪。武岡展輝醫院吳克主任表示，胡主任技術高超，手術做的很好。吳克主任指出手術是否可以選擇multilock髓內釘，需要選擇直行髓內釘還是帶角度髓內釘，如果選擇帶角度的髓內釘，入口處會有一定的干擾，一定要做好手術預案；吳克主任認為選擇內固定術時，可以加骨水泥。中山市廣濟醫院王侖主任表示，患者86歲，從影像資料來看患者并不存在骨骺滑脫的情況，因此治療時要考慮到患者的受傷機制。原空軍總醫院范恒華主任表示，通過胡主任分享的病例及手術方式得到了很大的啟發。術中髓內釘長度的選擇是否有依據，髓內釘尾端靠近肩膀的位置應該留多少需要討論。骨衛士專家委員會副主席周乙雄教授首先肯定了胡立冬主任的手術技術，手術埋在軟骨下端0.5厘米處，非常準確。周教授表示自己是矯形科醫生，對于創傷的經驗不足，但是無論是創傷還是矯形，骨科的生物力學是統一的，各位骨科同道都應靈活應用，融會貫通。
此患者86歲，比較瘦小，外傷比較嚴重，皮質較薄，骨質疏松，骨萎縮比較明顯，胡主任采用了髓內固定，傷口小，復位良好。周教授認為如果有合適假體的可以采用關節置換， 用骨水泥填充，可以解決骨質疏松的問題。
最后，周教授強調，無論采取哪種手術方式，將手術做好做精，都可以達到滿意的效果。
本次病例討論胡立冬主任分享的這一典型病例，給各位骨科同仁今后處理同類病癥提供了參照和依據。周乙雄教授的點評，啟發我們在臨床上遇到問題時要進行全方面的分析，找出更有優化的解決方案并全力做好。兩位專家豐富的臨床經驗和對疑難復雜病例的處理能力，使各位在線骨科同仁深受啟發，獲益良多。
