近10年來，創傷骨科醫生面臨的疾病譜發生了顯著變化。交通意外、傷害、工傷事故等高能量損傷造成的嚴重創傷病例正在明顯減少，取而代之的是低能量損傷導致、以老年人群為主的骨質疏松性骨折。髖部骨折是其中發生率最高、危害最大的一類骨折，其中不到一半的患者為股骨頸骨折。因而，股骨頸骨折已成為創傷骨科醫生面臨的主要病種。

股骨頸骨折的治療仍是一項挑戰

髖關節的解剖特點決定了股骨頸骨折的治療遠比想象中復雜：（1）髖關節在站立、行走、運動中承擔著重要的任務，股骨頸骨折將使患者喪失正常的生活能力，而且髖關節是人體最大的負重關節，所承擔的巨大負荷也是內固定物設計中要考慮的重要問題；（2）股骨頸骨折為關節囊內骨折，缺乏軟組織的約束，易于移位，難以復位和穩定；（3）骨折會損傷股骨頭的血供，帶來骨折愈合困難和股骨頭缺血壞死的問題；（4）股骨頸和髖臼皆存在前傾角，加上手術入路創傷，使得關節置換術后的脫位成為一個不可忽視的問題。

人民群眾日益提高的就醫標準、人口老齡化和骨質疏松癥也給股骨頸骨折的治療帶來更大的挑戰。對于老年患者，骨質疏松會導致骨強度降低、對內固定把持力減弱，會引起內固定或關節假體的固定失敗；老年人群多伴有各種內科合并癥，衰老引起心肺腎等生命器官代償能力降低，骨折后臥床所引起的疼痛、感染、血栓、營養不良等更會使合并癥惡化。對于年輕患者，內固定治療是主流方法，然而內固定物并發癥以及股骨頭壞死等導致再手術率較高，國外多個高質量的研究顯示股骨頸骨折應用內固定治療后的再手術率在10％以上；在目前我國嚴峻的醫患關系下， 骨科醫生要充分理解內固定手術對保存關節功能的重要意義，針對每一位患者的具體情況進行全面權衡和深入溝通。

股骨頸骨折的分型

骨折的形態學分型是決定治療方式的重要依據。（1）根據X 線片上骨折線的位置，可分為頭下型、經頸型和基底型；后者由于血供損傷較輕，出現骨折不愈合和股骨頭壞死的機率較低。（2）Garden分型是最常使用的分型方法：Ⅰ型骨折是指不全骨折或外展嵌插骨折，Ⅱ型是指沒有移位的完全骨折，Ⅲ型指骨折部分移位，Ⅳ型指骨折完全移位；不過在實際應用中，對具體1 例骨折采用Garden 分型來精確分型可能存在困難，但將其分為無移位骨折（Ⅰ型和Ⅱ型）和移位骨折（Ⅲ型和Ⅳ型）兩大類則會比較容易和實用。本期侯洪濤等力圖對這一分型進一步細化，提出在Garden 指數與預后的關系，在治療方式的選擇上有一定的價值。（3）Pauwel分型是根據骨折線與水平線的角度將骨折分為3 型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型為30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的穩定性也就越差，這種分型方式對內固定物的選擇有一定的指導意義。（4）國際內固定協會提倡的OTA 分型，相對繁瑣，多于用研究目的。以上這些分型方法，其觀察者間或觀察者內的一致性都不高，所以更為普遍地是將股骨頸骨折分為無移位和移位骨折兩大類，來決定治療方式。

治療方法

絕大多數診斷明確的病例，需要手術治療，使患者可以早期活動、降低臥床并發癥風險、改善預后。具體手術方式取決于骨折的移位程度和穩定性，以及年齡、合并癥、骨質疏松程度、骨折前的髖關節功能和生活狀態。手術應當盡快進行，來緩解疼痛、減少臥床相關并發癥風險和縮短住院時間、降低醫療費用。髖部骨折是下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高危因素，DVT 的篩查和預防是這類骨折術前關注的重要方面， 但最根本的預防和治療措施還是盡快手術、及早離床活動。

無移位或嵌插骨折  對于無移位骨折或嵌插骨折（GardenⅠ型和Ⅱ型），治療原則是避免骨折移位，多采用原位固定的手術方式。對于頭下型和經頸型骨折，尤其是PauwelⅠ型和Ⅱ型者， 一般采用多枚空心拉力螺釘來進行骨折的固定。通常使用3 枚空心拉力螺釘，彼此平行，形成倒三角分布（下、前上、后上），即可達到最佳的力學固定效果，這種固定模式適用于大多數的骨折類型。

本期何曉君等利用股骨標本，研究了股骨頸骨折固定的生物力學問題，得出結論： 對于Pauwel角較小時，即骨折較為穩定時，應用2 枚螺釘和3 枚螺釘的力學穩定性無差別，而當Pauwel 角達到70°時，3 枚螺釘相對于2 枚螺釘的力學穩定優勢得以體現，但此時穩定性也要低于小角度時的3 枚螺釘。最下方螺釘的入釘點應當位于或高于小轉子水平，以避免轉子下區的鉆孔形成應力集中區域。有學者建議對于股骨頸后方有粉碎的病例，可在此處增加第4 枚螺釘，來增加穩定性。股骨頭壞死、骨折不愈合、內固定物失效、轉子下骨折是這種手術方法主要的并發癥和再次手術的原因；其中，高齡和女性可能是再次手術的危險因素。

對于Pauwel Ⅲ型骨折或骨折線位于基底部者，由于需要較高的抗剪切力和抗內翻強度，可以使用動力髖螺釘（DHS）固定。有學者報道，DHS 固定的股骨頭壞死率要高于多枚空心螺釘固定，這可能是由于DHS 的螺釘較粗，在擰入時產生較大的扭矩，使得骨折產生了旋轉移位；所以，建議在擰入主釘前， 首先擰入1 枚抗旋轉螺釘或克氏針。

對于空心拉力螺釘和DHS 兩種固定方式，在治療無移位股骨頸骨折方面，已經有不少學者進行對比研究。Parker等認為，除了DHS 在失血量和手術時間上略多外，其他方面并無區別。Stiasny 等則認為螺釘的再手術可能性高，原因是螺釘固定后，伴隨著股骨頸的短縮， 釘尾突出會引起轉子下軟組織的刺激癥狀，而DHS 固定則不存在這一問題。

移位骨折  對于移位的股骨頸骨折（GardenⅢ型和Ⅳ型），手術方式包括閉合復位內固定（CRIF）、切開復位內固定（ORIF）、人工股骨頭置換（HA） 和全髖關節置換（THA）。具體方式的選擇取決于患者的具體情況，包括：（1）骨折相關因素，如骨折位置、穩定性、粉碎程度；（2）患者相關因素如年齡、傷前活動水平、預期壽命、內科合并癥。

 閉合或切開復位內固定對于年輕患者和生活狀態活躍的老年患者，可以復位后進行內固定。這也適用于特別虛弱或者骨折前就無法離床活動的患者，這類患者往往不適合接受創傷相對較大的關節置換手術。無論是閉合還是切開復位，對復位精確度的要求是非常高的，因為復位不良是骨折不愈合、術后髖關節功能不良和再手術的強預測因素。內翻移位、偏心距下移和后傾移位必須得到糾正，因為這類移位會大大增加不愈合、內固定物失效和股骨頭壞死的機率。多數移位骨折可以通過閉合操作得到復位，本期楊德福等介紹了一種克氏針經皮撬撥復位的方法，可供讀者參考，但筆者認為這種方法仍要很大程度上依賴于術者的經驗。如果閉合復位達不到要求時，就要毫不猶豫地轉為切開復位，一般采用前側入路或前外側入路，直視下達到解剖復位。

相對于無移位骨折， 移位股骨頸骨折內固定術后的預后要差。Haidukewych等對51 例明顯移位年輕患者的隨訪研究顯示，股骨頭壞死率為27％，不愈合率為9．8％；其中，對于復位理想組，股骨頭壞死率為24％、不愈合率為4％，而在5 位復位欠理想的患者中，有4 例出現了股骨頭壞死、不愈合或二者同時出現。所以， 如果用內固定治療移位的股骨頸骨折，1／ 3 的患者可能需要再次手術干預。

人工關節置換關節置換（HA 和THA）適用于年齡較大、移位明顯的股骨頸骨折患者。對于日常活動量較少的老年人來說，HA 可以有效緩解疼痛、早期活動，遠期的關節功能也很好。而對于健康狀況良好、預期壽命較長、生活較為積極的老人，則應當考慮采取THA，尤其是受傷前合并有髖關節骨關節炎者。Florschutz 等在他的綜述性文章里提到，對于股骨頸骨折的患者實施人工關節置換，手術風險要高于因為其他疾病實施的擇期關節置換。

Parvizi等報道了因股骨頸骨折接受關節置換的患者中，其30 d 死亡率為2．4％，比擇期手術高10 倍。這可能是因為股骨頸骨折的患者的健康狀況相對較差，而股骨頸骨折的損傷應激也可能與之相關。在人工髖關節手術中，骨水泥型假體有著良好的遠期功能效果，但是存在水泥硬化時釋放毒性單體、誘發嚴重心肺血管反應的可能，嚴重者可致死。

通過骨水泥填充技術的改良， 這種并發癥的發生率已有顯著下降。生物型假體的應用比例正在增加，因為不僅能免去骨水泥的毒性反應風險，而且手術時間短、術中出血少，其功能結果和再手術率與骨水泥型假體并無顯著區別。不過，生物型假體由于依靠壓配達到假體的穩定，使假體與骨界面間的應力增加，所以術中和術后假體周圍骨折的發生率要高于骨水泥型假體。也有研究顯示在術后疼痛發生率和關節功能方面，生物型假體較骨水泥型假體要差。所以二者并無截然的區別。如果患者骨質極差，則考慮應用骨水泥型假體，如果患者心肺風險偏高，則傾向于使用生物型假體。

本期陳善斌等也得出了相似結論。THA 在股骨頸骨折患者中的應用有逐漸增加的趨勢。美國的一項骨科培訓項目顯示，THA 作為治療股骨頸骨折的首選方案，由1999 年的0．7％增加到2011 年的7．7％，其中，在75 歲以下患者中，采用的比例由1999 年的1．4％ 增加到2011 年的13．1％。雖然創傷較大、圍手術期失血增加、費用昂貴，但假體遠期生存率較高、再手術率低。后外側入路在髖關節置換中廣泛使用，這一入路顯露充分、易于掌握、手術時間短，無需特殊器械即可完成手術。

但術后假體后脫位率高一直是其缺點。直接前方入路（DAA）是在Smith－Peterson入路基礎上進行了改良，借助專用的器械來完成髖關節置換手術；由于在神經肌肉界面進行解剖分離，而且保留了髖關節后方的結構，研究顯示在早期活動、切口疼痛和術后脫位率方面，DAA 入路要優于傳統入路。但即使如此，與內固定手術相比，關節置換手術創傷還是較大，圍手術期失血尤其是隱性失血問題不可忽視，這不可避免地增加了圍手術期心腦血管意外的發生率。

手術方式的選擇

在股骨頸骨折手術方式的選擇問題上，各學者觀點之間并無實質差異。2012 年針對頭下型的股骨頸骨折，Callaghan等提出不僅要根據骨折移位情況，還要將患者全身健康因素納入參考：對于無移位骨折，無論其年齡，皆采取內固定手術；對于移位骨折，要考慮患者的年齡，年輕患者要進行急癥手術，進行解剖復位后內固定，對于老年患者，參考認知狀態，如果認知功能正常，則THA 為最佳選擇，如果存在認知功能障礙，考慮行雙極頭的HA、或者采取大直徑股骨頭假體和（或）限制性內襯的THA。2014 年Su 等提出的原則更為簡潔：如果骨折無移位或輕度移位，而且沒有合并骨關節炎，則采用內固定；如果存在骨關節炎，或者骨折明顯移位，則采用THA。他們的原則是建立在已有多種措施來降低THA 術后脫位率的基礎上的。

目前， 筆者和國內大部分同道在臨床工作中的選擇方法：閉合或切開復位＋內固定，適用于年輕患者、生活狀態積極的老年患者和身體狀況較差、無法耐受關節置換手術患者；HA 適用于活動量較少的老年患者；THA 則適用于身體狀態良好、可耐受置換手術的老年患者，尤其是合并髖臼側退行性變者。手術方式選擇，實際上是功能恢復、手術創傷和再手術率之間的權衡。盡管有以上原則作為參考，但醫生仍要對患者的具體情況進行分析。內固定手術，相對創傷較小，治療成功后髖關節的功能最佳，但由于固有并發癥的存在，在目前的醫療技術下，其再手術率仍較高且近期內難以大幅度降低。而關節置換手術，手術創傷較大，而且目前人工關節的功能還無法完全替代自身關節，但是再手術率低。所以，要不拘泥于具體年齡和骨折類型，參考患者身體狀況和對功能的要求，選擇最合適的治療方式。

在手術的實施過程中， 醫生要充分發揮主觀能動性，以先進的理念和精湛的技術來盡可能地彌補手術方式的固有缺陷。例如，在內固定手術中，對移位骨折進行精確復位、必要時果斷切開復位，妥善安放內固定物，使其達到最佳的生物力學固定效果，從而最大程度降低內固定失敗、骨折不愈合和股骨頭壞死的機率。在關節置換中，以微創的理念，注重手術細節、減少出血，采取合適的手術入路，盡可能保留關節穩定結構、尤其是后方結構，從而減少手術創傷、降低脫位率。以個人技術的完美來彌補手術方式的不完美，這正是外科手術的魅力所在，也是外科醫生的終極追求。

來源：中國骨傷2016年11月第29卷第11期