請掃碼下載骨衛士APP
Android
為更好地保障骨衛士旗下各合作醫院骨科醫療質量、切實做好各合作醫院學科建設工作，7月17日，在醫療管理中心的精心組織部署下，骨衛士對合作醫院——中山市廣濟醫院開展骨衛士第三期專家云查房工作。
骨衛士合作醫院中山市廣濟醫院 針對本科室近期接診病例中具有代表性的患者病例進行線上匯報。
患 者：楊某，女，49歲。
主 訴：因車撞傷致左小腿疼痛出血活動受限30分鐘，入院治療。
癥 見：患者30分鐘前騎電動車不慎被大貨車撞傷，致左小腿疼痛出血，左踝關節活動受限，不能站立行走。當時無胸悶氣促，無惡心嘔吐。
查 體：T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：140/100mmHg。
專科檢查：左小腿遠端內側約10cmX6cm創面，出血活躍，骨質碎裂外露，污染重。左小腿后側正中后踝近端10厘米處約5cmX3cm挫傷創面，滲血，污染重。壓痛，觸及骨擦感。左踝關節主動活動受限。左足腫脹瘀青，壓痛，足背觸及骨擦感，足背動脈未能觸及。左足各趾主動活動受限。
影像資料：
診 斷：
左小腿、左足碾壓傷：
1、左脛骨下段開放性骨折并骨折缺損；
2、左腓骨下段多段粉碎性骨折；
3、左跟腱止點撕脫；
4、左小腿皮膚軟組織碾挫并缺損；
5、左脛前、脛后動脈挫傷；
6、左脛后肌、趾屈肌斷裂；
7、左脛神經挫傷；
8、左側大隱靜脈缺損傷；
9、左內、外踝骨折；
10、左2、3、4、5趾骨骨折；
11、左足第5趾近節骨折；
12、左小腿創面感染。
治療方案：
急診術中清創，左跟腱止點撕脫斷裂，左脛骨后肌、趾長屈肌斷裂。
左側脛神經挫傷部分斷裂，左側脛后動脈挫傷，大隱靜脈斷裂缺損。
左小腿清創縫合，血管神經探查，骨折復位外固定架固定，跟腱止點重建，脛后肌，趾屈肌修復，VSD引流術。
考慮小腿后側腓腸神經營養皮瓣區域軟組織挫傷，不適合該皮瓣轉移修復術。
術后影像：
術中觸及足部骨擦感，術后查足正側位，發現跖骨骨折。
病例難點：患者左脛腓骨開放性骨折并軟組織缺損，目前創面感染伴肌腱、骨質外露，有手術指征。行第2次創面壞死組織清除，VSD 負壓吸引術。
針對此病例診斷及治療方案，周乙雄教授指導如下：
病例診斷要準確精煉。
小腿開放性粉粹性骨折最重要的是軟組織的處理，然后再是骨折的處理，因此需要徹底清創（刷洗傷口，大量清水沖洗，有計劃地從皮緣向中心清理壞死組織和受挫傷組織）。
關傷口時要觀察皮膚張力，若皮膚張力過大，可進行皮膚轉移或減張，有利于皮膚血液循環和傷口愈合。若有殘留小創面，可換藥和植自體皮消滅創面。
有人提出能否清除粉粹性骨片，周主任認為千萬不能清除骨片，避免人為造成骨缺損。
由于腓骨是短斜型骨折，應爭取將腓骨復位支撐保持脛骨的長度，對脛骨的康復有很大的幫助。
原四川大學華西醫院骨科主任、骨衛士專家委員會名譽主席裴福興教授也參與了此病例的討論，裴教授指導如下：
非常認可周教授的觀點，小腿的開放性骨折，首先要考慮軟組織的修復，然后再處理骨折。此病例最重要的是考慮如何處理好軟組織，覆蓋骨胳、神經、肌腱等。可以在患者脛骨前方做皮膚旋轉覆蓋，保證切口更好的愈合；同時要考慮手術是否造成遠端肢體血液循環障礙，不要輕易做皮瓣旋轉。
患 者：李某，男，42歲。
主 訴：因摔傷致腰背部、右跟部疼痛伴活動受限2小時，入院治療。
癥 見：患者從2米高處摔下，雙足著地，即覺腰背部、右跟部疼痛伴活動受限，受傷當時無胸悶氣促，無惡心嘔吐。
查 體：T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg。
專科檢查：胸腰椎稍后突，胸腰部稍腫脹，無瘀青，皮膚黏膜完整，腰1、2棘突處輕壓痛，腰2椎旁輕壓痛，局部叩痛，雙側沿坐骨神經區無壓痛，右大腿前中部感覺減退。雙大腿內側、內踝、第3跖趾關節背側、足跟外側感覺無減退。肛門反射存在，雙側膝反射、雙側踝反射消失。髂腰肌肌力（Ⅴ級）。雙側股四頭肌肌力（Ⅴ級），雙側脛骨前肌肌力（Ⅴ級），雙側踇長伸肌肌力（Ⅴ級），雙側踇長屈肌肌力（Ⅴ級），雙側踝關節跖屈（小腿三頭肌）肌力（Ⅴ級）。直腿抬高試驗（-）、加強試驗（-），拾物試驗（不能配合完成）。腹壁反射、肛門反射正常。右腎區叩擊痛（+），左腎區叩擊痛（-），輸尿管移行區無叩擊痛。左髖部叩擊痛，髖關節活動可，4字征（-）。右外踝、跟部腫脹，皮膚黏膜完整，局部可見皮下淤血，壓痛，未觸及骨擦感，足背動脈可及，右足末梢感覺無減退，右踝外側應力試驗、抽屜試驗不能配合，右踝關節主動活動稍受限，右足各趾活動可。
影像資料：
診 斷：
1：腰1、2椎體壓縮骨折（椎體分別壓縮約40%、10%）；
2：腰椎退行性改變伴椎管狹窄；
3：腰3/4、4/5、腰5/骶1椎間盤膨出；
4：右跟骨骨折；
5：胸12陳舊性骨折。
治療方案：
1：腰1、2椎體骨折復位內固定術，右跟骨骨折切開復位內固定術。
2：腰1、2椎體骨折復位內固定、腰3/4椎間盤摘除椎間融合內固定術，右跟骨骨折切開復位內固定術。
術后影像：
針對此病例診斷及治療方案，周乙雄教授指導如下：
手術首先要考慮患者安全問題，此患者年齡偏大，心率慢（最慢38次/分），應安裝起搏器，提高手術的安全度。
術中麻醉方式的選擇也很重要，要選擇對患者全身影響最小的麻醉方式，除腰麻外可考慮神經阻滯麻醉，必要的時候補充局部麻醉。
最后周教授表示本例病例手術做的很好，手術前對病例進行了各科室會診，評估患者的心功能，這一點做的非常正確。
患 者：余某，男，2歲11個月。
主 訴：因高處墜落致右髖部疼痛、活動受限1小時，入院治療。
癥 見：患兒從4米高處墜落，右髖部拒絕活動，受傷當時無意識障礙，無呼吸困難，無惡心嘔吐等不適，傷后1小時入院就診。
影像資料：
DR提示：右側股骨頸骨折，斷端錯位，右股骨干上提，頸干角縮小，右股骨干未見明顯異常，雙側髖關節關系未見明顯異常，余無特殊。
診 斷：
股骨頸骨折，骨折端移位。
針對此病例診斷及治療方案，周乙雄教授指導如下：
此病例診斷為股骨頸骨折不夠準確，一定要仔細查閱患者X光片。周主任認為此病例診斷為股骨頭骨骺分離更確切，伴有半脫位。
此病例特點是患者年齡小，可塑性強，若采用保守治療，可用手法復位， 雙下肢皮牽引，臀部離床5-10公分。如果采用手術切開復位內固定，一定要考慮手術可能會引起肢體發育長短、股骨頭畸形及壞死等合并癥。因此治療方案宜根據當地醫療條件、家屬意愿等綜合評估。
患 者：邱某，男，79歲。
主 訴：因撞傷致左髖部疼痛、活動受限30分鐘，入院治療。
癥 見：患者自訴被小貨車撞傷，致左髖部腫痛伴活動受限，受傷當時患者無昏迷、暈厥，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，受傷后來入院就診。
查 體：T:36.7℃，P:52次/分，R:20次/分，BP:130/74mmHg。
專科檢查：神志清楚，檢查合作，左髖部稍腫脹，皮膚粘膜完整，局部皮色淤青，左下肢外旋、未見明顯短縮，左髖局部壓痛，左足底叩擊痛，左髖關節主動伸屈、外展、內收等活動受限；左下肢末梢皮色紅潤，感覺良好。
影像資料：
骨盆正位
髖部CT
髖部CT+骨三維
心電圖
入院后查心電圖提示：竇性心動過緩；心電軸左偏；三度房室傳導阻滯；ST度輕度壓低（前側室）。
診 斷：
左股骨粗隆骨折，伴心動過緩，三度房室傳導阻滯。阿托品試驗陰性。
針對此病例診斷及治療方案，周乙雄教授指導如下：
診療中應精準掌握手術適應癥。此病例患者因外傷引起腰1、2椎體壓縮骨折入院治療，病例記載中患者有下腰部的退行性改變但沒有明顯椎管狹窄癥狀，因此手術適應癥局限在腰1、2。
患者42歲尚年輕，沒有明顯椎管狹窄癥狀，將整個腰椎內固定是否范圍過大。若患者高齡，下腰部有退行性改變并伴有椎管狹窄癥狀，可采用如此的手術操作方式，將腰3、4、5進行減壓內固定。
因此醫生應嚴格掌握手術適應癥，要明確哪些手術可做，哪些手術不可做，哪些手術可做可不做，精準掌控手術適應癥。
