退變性脊柱側凸（DS）常合并椎管及神經根管狹窄、椎體旋轉、椎間半脫位及矢狀面失平衡等病理改變，其手術治療策略復雜。當患者脊柱側凸較重、畸形進行性進展，并存胸腰椎后凸畸形，或矢狀、冠狀面軀干傾斜明顯時，常需脊柱矯形融合術以恢復脊柱序列及軀干整體力線，減輕患者癥狀，并控制畸形的進展。對此類患者，近端融合椎（UIV）的選擇是影響遠期療效的重要因素。本文通過文獻回顧并結合臨床經驗，對DS患者UIV的選擇原則進行闡述，并分析相關爭議問題。

DS患者UIV 的選擇原則

在選擇DS的UIV時應綜合考慮以下方面：（1）擬終止節段的狀態，即UIV應為正常的椎體，不應終止于骨質疏松性骨折或先天性畸形的節段。（2）在冠狀面上，UIV及其頭端的椎間隙應盡量水平化，且位于穩定區內，即UIV應位于骶骨正中線±50px的范圍內；同時，其應為或接近中立椎，無明顯椎體旋轉。Cho等提出，UIV不應低于側凸上端椎，否則會增加鄰椎病的發生，并建議選擇中立椎為UIV。（3）鄰近節段的椎間盤及關節突應均無明顯退變，且相鄰椎體在各平面上均穩定。（4）在矢狀面上，當存在節段性胸椎或胸腰段后凸畸形時（T5～T12＞60°；T10～L2≥20°），融合節段應跨越后凸畸形區，常選擇后凸畸形上端椎遠端的矢狀面穩定或中立椎，不應終止于畸形頂椎區。此外，也應避免矢狀面上UIV相鄰椎間隙的成角。

除上述幾點，選擇UIV時還應考慮脊柱側凸嚴重程度，冠狀面失平衡和頂椎偏移，以及雙肩平衡狀態等因素。總之，對DS近端融合椎的選擇應充分考慮退變范圍，彎型及病理解剖特點，矢狀面序列等，以求獲得冠狀面和矢狀面滿意的矯形效果。

UIV應終止于上胸椎或下胸椎區的爭議

對于DS長節段融合UIV終止于上胸椎或下胸椎區的選擇上，通常當患者為雙彎有較重的胸椎側凸（＞40°~50°）、明顯的胸椎后凸或胸腰交界區后凸畸形、發生矢狀面或冠狀面失平衡及骨量差骨質疏松嚴重時，需考慮延長至上胸椎（T2～T4）；而當患者處于正常的平衡狀態時，可終止于下胸椎（T10～T12）。理論上，UIV位于上胸椎區時，術后發生交界區后凸畸形（PJK）的概率較小，但其圍手術期并發癥、假關節及再手術發生率較高；當UIV終止于下胸椎區時，手術創傷小、手術時間短，假關節及并發癥發生率低，手術花費少，且對功能的保護有優勢，但其術后有較高PJK發生風險。

關于UIV對DS術后生活質量的影響，O′Shaughnessy等通過對20例融合至上胸椎與38例融合至下胸椎患者的比較發現，下胸椎組SRS各維度評分及ODI評分術后均顯著改善，而在上胸椎組，SRS功能評分及心理狀態評分術后無明顯變化，這可能是由于上胸椎組較高的并發癥發生率（50.0%vs.36.8%）及再手術率（20.0%vs.10.5%）引起；此外，兩組間術后SRS及ODI評分的對比無統計學差異，因此其更推薦在矯形允許情況下終止于下胸椎區，以獲得更顯著的功能改善。其后Kim等對91例融合至T1～T6及107例融合至T9～L1的DS患者的對比亦獲得類似結果，發現術后SRS及ODI評分均無差異。然而，該研究指出雖然UIV終止于下胸椎時總的并發癥率偏高，但并不增加嚴重并發癥發生率及翻修手術率，而融合至上胸椎亦不能明顯減少PJK的發生。因此，UIV選擇為上胸椎或下胸椎均可獲得滿意的效果，但其仍不能得出明確的選擇策略，需綜合考慮多方面因素。當融合至下胸椎區時，應選擇T9～T10、T11～T12或上腰椎（L1～L2）作為UIV是另一爭議問題。

Shufflebarger等認為，與融合至T10及其近端相比，固定至T11/12術后長期更易發生鄰近節段的病變，如鄰近節段的退變、骨折、內固定失敗及PJK等。這是因為T1～T10椎體借真肋與胸骨相連，胸廓的存在使該段胸椎均有更高的力學穩定性，而T11/12節段則無這一優勢。若UIV終止于T11/12及更遠端，則固定融合節段與活動度較大鄰近節段間形成不穩定區，導致長期隨訪交界區病變的發生。

Simmons等報道，DS患者融合至L1/2時鄰近節段病變發生率高達60%，支持上述觀點。然而，Shufflebarger等則認為，上述生物力學因素僅為理論上的機制，而交界區病變是與包括年齡、骨量在內的多因素相關的復雜臨床表現，在選擇UIV時仍應采用以減輕患者癥狀為主的短節段融合，以減輕手術創傷，降低由融合節段增加引發的假關節形成及內固定失敗發生。Kim等分別選擇T9～T10、T11～T12和L1～L2為UIV的三組，并比較其臨床效果及并發癥情況，發現各組在影像學結果、術后及隨訪SRS評分、PJK發生率及翻修率上均無顯著差異，并提出UIV可選擇為側凸更遠端的穩定或中立椎。

選擇UIV時需考慮術后PJK的發生

PJK作為DS矯形術后常見的遠期并發癥，是影響UIV選擇的重要問題。對PJK的定義仍無統一標準，目前最常用的是UIV下端椎與UIV近端兩個節段的上端椎間的Cobb角≥10°。然而以上為影像學指標，其臨床意義仍存在爭議。Kim等通過一項系統評價對矯形術后發生PJK組與未發生PJK組的SRS評分進行比較，發現組間SRS總分及各維度評分均無統計學差異。

然而，該團隊另一項對364例成人脊柱側凸術后的研究則發現，發生PJK的患者SRS疼痛評分顯著高于無PJK組，而SRS其他評分及ODI評分無明顯差異，并提出背部的疼痛可作為PJK發生的預警表現。PJK表現模式多樣，如UIV近端與自然進程相關的畸形進展，后柱關節韌帶復合體的破裂，UIV的骨質疏松性骨折，及融合近端的內固定失敗（如螺釘拔出）等。其發生機制可能為UIV及近端組織的過度非生理性應力作用于融合節段及頭端活動節段間的交界區，產生持續的剪切力引起。PJK發生的危險因素包括年齡大于55歲、肥胖（高BMI）、低骨量、椎旁肌脂肪退變（后柱張力帶作用減弱）和并存神經功能異常（如帕金森病）等患者相關因素，以及前后路聯合手術、固定至骶骨骨盆、術后矢狀面恢復不滿意、過度的腰椎前凸及SVA矯正、PI-LL不匹配、固定節段短（UIV低于L2）、UIV處于下胸椎區和后柱結構破壞嚴重等手術相關因素。

DS患者中，PJK發生率文獻報道為12%～43%。關于UIV對PJK發生的影響，Shufflebarger等報道UIV終止于L1/2、T11/12和T9/10時PJK的發生率分別為50%、50%和14%，融合至與真肋連續的T9/10節段可明顯減少PJK的發生，因此其推薦T10及近端作為UIV的選擇。然而，Kim等對同樣的三組進行比較，并未發現組間PJK發生率的顯著差異，此外，各組間長期隨訪PJK角大小亦無不同。以上PJK均為影像學PJK，雖然發生率不低，但癥狀性PJK并不常見。通過對選擇上胸椎和下胸椎為UIV的比較，Kim等發現兩組間PJK角無顯著差異，且分別只有3例和2例因PJK需手術治療。類似的，O′Shaughnessy等報道雖然終止于下胸椎時PJK發生率偏高（18.4%vs.10%），但差異并無統計學意義，且多為影像學PJK較少引起臨床癥狀，并僅有1例需要翻修手術。因此，選擇UIV時是否需考慮PJK的發生仍需進一步研究。

綜上所述，DS患者UIV應選擇上端椎近端穩定、水平、中立的椎體，并充分考慮彎型、矢狀面形態、軀干失平衡程度等的影響。在矯形條件允許情況下，盡量選擇下胸椎區作為UIV以減少術后并發癥，可考慮T10及其近端節段，以降低PJK的發生率，但PJK對手術策略選擇的影響仍需進一步研究。

來源：中國脊柱脊髓雜志2016年第26卷第8期