距骨缺血性壞死是由各種原因導致距骨血供中斷，繼而發生漸進性距骨變性、壞死、坍塌的疾病。距骨缺血性壞死包括特發性壞死和繼發性壞死，特發性壞死病因尚不明確，在踝關節損傷中較少出現，而繼發性壞死常繼發于踝關節創傷（發生率為75%）、骨病、酗酒、長期激素應用、血栓及一些自身免疫性疾病。距骨缺血性壞死并發的踝關節炎、距骨坍塌、疼痛、踝關節畸形等嚴重影響踝關節的功能，導致踝關節的畸形和肢體功能障礙，常需手術治療延緩病情發展，改善功能。但由于距骨特殊的解剖位置及薄弱的血供，術中顯露困難，且難以恢復中斷的血供，治療較為棘手。筆者就距骨缺血性壞死的特點、診斷方法及手術治療方法作一綜述，報道如下。

距骨的解剖及血供特點

距骨無肌肉和肌腱附著，約2/3的關節面是由關節軟骨組成，距骨在站立時向足跟傳送著4倍的體重，跑動和跳躍的過程中會更多，這些特點都使得距骨容易受損。距骨體的血供主要來自脛后動脈、脛前動脈及腓動脈，這些動脈及分支形成豐富的血管網包圍著距骨體。McKeever等的研究認為，供應距骨體的主要血管是脛前動脈通過距骨頸的頸上血管，這一觀念貌似也為距骨頸骨折較高的壞死率找到了依據，也是多年來的主流觀念。Miller等運用釓增強MRI檢測新鮮的尸體標本中距骨的血供，證實了脛后動脈、脛前動脈及腓動脈對距骨血供的貢獻，其中脛后動脈供應了距骨47%的血供，脛前動脈供應了36.2%的血供，腓動脈供應了16.9%的血供，許多來自距骨后側血管同樣供應著距骨體的血供，這也解釋了為何只有部分距骨頸骨折患者會出現距骨壞死。距骨缺血性壞死的發展取決于距骨周圍軟組織損傷程度和剩余完整血管之間的吻合程度，合并踝關節和距下關節脫位的距骨頸骨折損傷了供應距骨體的血管，患者距骨缺血性壞死發生率接近100%。

距骨缺血性壞死的診斷

X線片是距骨缺血性壞死的首選檢查方法，經濟實用、操作方便，同時可顯示距骨的關節面、關節間隙及距骨的整體面貌。距骨缺血性壞死在X線片上常表現為單側發病，距骨密度增高，伴囊狀透光影，距骨頭變扁，滑車低平，繼發關節退變時可表現為骨質增生、關節間隙變窄等。Hawkins征被認為是可以預測距骨血液灌注的指征，Hawkins征陽性是積極的預后指標，但有學者持相反意見。Tezval等研究顯示Hawkins征的敏感性可達100%，但是其用于排除距骨缺血性壞死的特異性僅57.7%。MRI是診斷距骨缺血性壞死的可靠影像學檢查方法，尤其對早期壞死最敏感。MRI較X線片能更早發現距骨缺血性壞死病變，而且診斷更加可靠。距骨缺血性壞死的MRI表現為距骨頂或其上方T1WI的低信號，多條不規則條帶狀、低信號裂隙樣病灶，T2WI及短時反轉恢復序列（STIR）像上呈高信號，可伴骨髓水腫的壞死灶、骨皮質破壞或完整。近年來有文獻報道锝-99骨掃描可在非典型表現的AVNT診斷中起到一定的作用，在MRI診斷不明確時應加以考慮。

距骨缺血性壞死的手術治療方法

髓心減壓術  髓心減壓的目是通過手術干預減少距骨骨內血管的壓力，從而有利于距骨血供的再生和修復。Mont等報道了11例（17踝）行髓心減壓術治療的距骨缺血性壞死，術后14例結果為優良；3例后期接受了脛距關節融合術，但術前這些距骨并沒有發生坍塌，提示這種術式治療早期距骨缺血性壞死的效果較好。Grice等報道了1例經皮髓心減壓術治療的FicatⅠ期距骨缺血性壞死合并系統性紅斑狼瘡及糖尿病患者，術后MRI顯示壞死區得到了明顯修復。Issa等采用經皮髓心減壓術治療73例（101踝）有明顯癥狀的距骨頸骨折，術后83%的患者踝關節無病變進一步發展，術后功能結果滿意。因此，髓心減壓術是早期距骨缺血性壞死有效的治療方式，但相關臨床研究報道仍較少。

脛距關節融合術  脛距關節融合術重要的作用是可以保留患肢長度及患足距下關節的活動度，術后患者行走會更加舒適。但是脛距關節融合骨不愈合率較高，這可能與手術入路及固定方式有關，此外性別及BMI指數也需要考慮在內。自Blair于1943年首先應用了脛骨前側的滑移骨塊行脛距關節融合以來，很多學者對Blair術式做了改良，包括使用了一些新的內固定方式，其主要目的是增加融合的穩定性，提高骨愈合率。Ross等報道了1例開放距骨骨折脫位術后距骨外側骨壞死和塌陷，在移除內固定后采用改良Blair術行脛距關節融合，末期隨訪時患者沒有出現患肢長度丟失、疼痛及感覺缺失，但是該患者僅隨訪了3個月。高大龍等采用人工骨填充材料混合自體髂骨植骨，對20例大骨節病導致的距骨缺血性壞死患者行脛距關節融合術，術后平均隨訪15.8個月，所有患者骨融合良好，無免疫排斥反應發生。Kendal等研究顯示，接受關節鏡下踝關節融合的16例距骨缺血性壞死患者融合成功，術后未出現骨不愈合、切口并發癥、下肢長度丟失、距骨進一步塌陷等并發癥；與傳統切開融合術相比，關節鏡下踝關節融合率高，且切口微創，減少了軟組織牽拉和血管損傷，并發癥少。脛距關節融合術療效確切，目前仍然是一種常用標準術式，但需嚴格掌握手術適應證。

脛跟關節融合術  脛跟關節融合術的目的是獲得一個無痛、穩定的跖行足，當距骨壞死導致的破壞范圍較大時，可行切除距骨后脛跟關節融合術，但是這種手術常以患肢的短縮為代價。為了維持患肢長度及美觀常需要大量植骨，大量植骨后并發癥較多，如植骨塌陷、感染、骨不愈合、免疫排斥及供區發病等。Cohen等用多孔鉭墊片、腓骨粒及骨髓抽取液代替植骨，成功解決了大量植骨帶來的并發癥。隨著新興材料制成的骨替代品出現，對于此類患者的治療會有更多的選擇。

脛距跟關節融合術  距骨缺血性壞死病變同時累及脛距關節和距下關節時，可行脛距跟關節融合術。該術式常見的融合固定方式包括鋼板、螺釘、Ilizarov外固定架及髓內釘等。髓內釘是目前應用較多的方式，相比鋼板和螺釘有更好的抗彎曲剛度、抗旋轉穩定性，是一種優秀的負荷分配固定方式。Tenenbaum等回顧性分析了102例采用逆行髓內釘行脛距跟關節融合術的患者，14例符合納入標準，術前影像學顯示13例距骨缺血性壞死累及全距骨體，11例距骨塌陷，所有患者均植骨，術后平均隨訪26.1個月，1例出現enturyWrit脛骨壓縮骨折，3例需移除有癥狀的螺釘，1例出現淺表感染，但最終所有患者均融合成功。Lucas等對63例采用直髓內釘行脛距跟關節融合術的患者進行研究，49例符合納入標準，術后功能結果優良率達83.7%，無相關并發癥發生，因此推薦采用逆行髓內釘固定，同時骨缺損多時建議采用同種異體骨植骨。Richter等對采用三曲度髓內釘行脛距跟關節融合術的66例患者隨訪2年，60例（91%）獲得了良好的功能結果，融合率達100%，感染率僅3%。可見，脛距跟關節融合術中應用髓內釘固定有效，穩定性更優，患者骨融合率高，但術者需要嚴格把握手術適應證。

踝關節置換術  當距骨缺血性壞死并發嚴重關節炎且距骨骨量＞50%時可考慮行踝關節置換術，雖然目前關于踝關節置換術相對于踝關節融合術的有效性仍然存在著爭議，但是踝關節置換術患者中期隨訪結果已展現出該術式較大的應用前景。Saltzman等研究顯示，在術后24個月隨訪期內踝關節置換術與踝關節融合術在減輕疼痛方面作用相似，并且患者可獲得更好的功能。Daniels等的中長期隨訪研究顯示，踝關節融合術與踝關節置換術均可獲得滿意的功能結果，但踝關節置換術后翻修率（17%）和并發癥發生率要明顯高于踝關節融合術（7%）。踝關節置換術中可采用最新的假體如INBONE假體，其在前兩代的基礎上設計了骨柄固定及獨特的髓內定位系統，表面設計擴大了應力梯度，從而減少磨損，避免了以往設計不足導致的并發癥。Adams等對194例采用INBONE假體行踝關節置換術的患者進行隨訪，平均隨訪3.7年，末期隨訪時89%的假體仍正常使用，術后疼痛VAS評分、AOFAS評分、SMFA評分、SF-36評分較術前明顯改善；但該研究存在一些局限性，即手術是由經驗豐富且熟悉假體特性的醫師完成，并不能反映整體水平；術后隨訪沒有記錄踝關節活動度；所有假體都是INBONEⅠ類假體，故不能反映INBONE假體的整體效果。踝關節置換術治療距骨缺血性壞死并重度踝關節炎是一種有效的手術方式，不僅可以保留關節的活動度，減少術后非負重時間，而且術后疼痛緩解快，隨著假體和技術的改進踝關節置換術的療效會越來越好；但并發癥發生率和翻修率相對較高，手術費用昂貴，患者須有一定的經濟基礎。

骨移植及組織學工程治  骨移植或其替代品的作用是骨傳導、骨誘導，提供成熟的骨細胞或骨祖細胞。傳統骨移植后，骨細胞需要重新爬行和排列，而帶血管的骨瓣移植可提供活骨細胞，促進原始愈合，可獲得更好、更快的修復。Haddock等采用帶血管的腓骨骨瓣和股骨內側髁骨瓣治療了9例距骨缺血性壞死并脛距關節和距下關節炎患者，最終所有患者均獲得骨愈合；當相對較小的非結構性血管化骨缺損時建議行股骨內側髁骨瓣移植，當骨缺損較大需結構性骨支撐時建議采用腓骨骨瓣，腓骨骨瓣能提供更多皮質骨和剛性。Kodama等通過40例尸體研究證實了帶血管的脛骨移植術的安全性，并采用該技術治療了8例單純距骨缺血性壞死，結果8例骨愈合，無距骨進一步塌陷；采用該技術聯合踝關節融合術治療12例距骨缺血性壞死并關節炎，術后11例融合成功，所有患者MRI顯示距骨血運恢復。由此可見骨瓣移植是一種有效的治療選擇，但總的研究樣本量較小，并不具有說服力。近年來學者們逐漸聚焦于組織學工程，希望可以帶來更多的治療選擇。Hatfield等報道了1例距骨缺血性壞死非手術治療失敗后予以距下關節融合聯合多平面環形外固定架固定，將間充質干細胞提取物和跟骨骨碎片填充至融合處，術后影像學顯示距骨血運重建，距下關節融合成功。王衛明等采用自體骨髓細胞結合重組異種骨移植的方法治療17例距骨缺血性壞死，術后AOFAS評分（平均91.2分）較術前（平均61.3分）明顯提高，僅1例需改行踝關節融合術。Lee等回顧了近年來組織學工程（主要是間充質干細胞）在臨床上的應用，以及重要的轉化醫學實驗，展示了組織工程學在骨科臨床應用的巨大前景。

距骨置換術  距骨置換術的優點是保留踝關節的活動度及患肢的長度，術后開始負重時間提前、疼痛減輕快。假體設計者Harnroongroj等報道了36例接受距骨置換術的距骨缺血性壞死患者，術后10年內8例獲得隨訪，8例隨訪10~20年，11例隨訪20~30年，9例隨訪30~36年；33例末次隨訪時假體仍然在位，28例假體仍有很好的功能，20例行走時無疼痛或僅有輕微疼痛；盡管早期5例出現距骨置換術失敗，但存活的假體都獲得了滿意的結果。距骨置換術因其潛力巨大，所以自第一代假體設計以來不斷有學者對假體進行了改進，第三代假體即全距骨假體多數采用氧化鋁陶瓷材料，不同于早期不銹鋼材質。Taniguchi等建議行全距骨置換術，其用CT掃描獲得距骨的數據后，定制了氧化鋁陶瓷假體，51例（55踝）接受了假體置換術，術后JSSF評分明顯改善，AOS評分明顯降低，所有患者均恢復了日常活動。Tonogai等也采用定制的全距骨氧化鋁陶瓷假體成功治療了2例老年女性距骨缺血性壞死患者。全距骨置換術潛在的缺點是置入物的脫位和破損，距骨周圍不穩，周圍骨組織中置入物遷移，以及周圍骨表面關節炎病變，此外還可能會出現因深層三角韌帶和距腓前韌帶的斷裂而出現距骨假體前側不穩的風險。距骨置換術的成功依賴于假體的設計、三角韌帶的張力以及選擇合適的患者，所以術者應嚴格把握手術適應證。隨著假體的不斷改進，以及手術技術的成熟，相信會有更多患者接受這種手術治療方式。

結語

距骨缺血性壞死因為脆弱的血供及特殊的解剖位置導致其治療具有挑戰性，其最敏感診斷方法是MRI檢查，但X線片、CT掃描檢查亦能提供較好的影像學支持。踝關節融合術仍是治療距骨缺血性壞死的標準術式，此外髓心減壓、骨移植、踝關節置換術、組織工程學治療、距骨置換術等均是有效的治療方式，臨床醫師應該認真評估每一個患者的情況，嚴格選擇適應證，制定合適的手術方案。

作者：西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科  蔡杰

來源：中國骨與關節損傷雜志2018年8月第33卷第8期