20世紀60年代，全髖關節置換術(THA)開始在臨床上應用，經過半個世紀的發展，已成為治療髖關節疾病，重建關節功能最有效的手術。手術中所需假體材料和外科方法不斷發展進步，而相關圍手術期康復也隨之不斷跟進。現就THA術后早期負重問題綜述如下，以期為臨床實踐提供參考。

THA手術假體的應用歷史

全髖關節植入組合通常由惰性金屬(鈷鉻合金和鈦)的股骨組件和一個高密度的聚乙烯髖臼組成。早期THA手術的革命性進展是使用丙烯酸的骨水泥固定假體。骨水泥固定術后允許早期負重，有效縮短患者住院天數，但由于骨水泥植入物，特別是髖臼假體常出現機械松動，從而促進了非骨水泥固定的發展。非骨水泥固定，通過使用多孔涂層假體以及近年發展的壓配技術，使骨成串珠狀或網格狀長入表面植入物，同時，生物活性涂層假體的運用促進了骨的長入。

THA術后早期負重的爭議

THA兩種固定方式的適應證：骨水泥固定主要適用于患有骨質疏松癥的老年患者。非骨水泥固定主要適用于參加運動較多，60歲以下骨質良好的患者。術后最初幾個星期，假體固定類型可能會影響患者的負重和功能活動。研究表明如果THA術后允許早期完全負重，患者功能康復更容易實現。但非骨水泥固定THA術后早期負重仍存在爭議，有人認為為防止股骨干假體下沉和骨質流失，術后至少持續6周進行保護下負重和活動限制。但是，近年的文獻證實，非骨水泥固定THA術后早期負重對假體穩定性沒有不利影響。

THA術后早期負重的可行性

目前，對于骨水泥型THA術后，允許患者在可能耐受的負荷范圍內早期負重已經形成共識。雖然許多骨科醫師在非骨水泥和混合型THA術后限制負重，但這種做法隨著緊密壓配型假體的使用越來越受到質疑。限制負重是基于這樣的假設，即術后早期過度的負荷會導致假體與骨面的微動，影響植入假體的穩定，干擾骨生成，最終使得假體松動甚至脫落。但是由于術后早期限制負重，臥床時間相應延長，使得并發癥發生率增高，另外繼發性的骨質疏松影響假體穩定，導致假體松動。有文獻報道，如果術中可使假體在良好位置下緊密固定，術后早期負重不會影響假體的穩定性以及患者功能的恢復。

另外，在安全范圍內進行早期負重也有潛在的好處，特別是減少因減少負重引起的骨質流失以及促進功能活動的早期恢復。需要注意的是，許多患者在日常訓練中不能有效地控制負重程度，經常使患側下肢承受超過規定的負荷。此外，在仰臥位下下肢持續活動所受的負荷遠大于體重。鑒于這些考慮，非骨水泥THA術后限制負重的需要值得研究。不僅如此，非骨水泥固定或混合型固定THA術后負重的程度受許多因素的影響。

對假體穩定性的影響：瑞士Wolf等的研究中，37例單側髖關節置換術后的患者，分成術后完全負重和部分負重兩組，隨訪5年，通過放射立體測量(RSA)評估。RSA作為非侵害性手段評估假體穩定的金標準，已經廣泛用于THA術后假體穩定性的評定。術后立即完全負重，引起較多的向心偏移和傾斜度的增加，但是數值并未超過精密度的限制范圍。整合兩組數據，顯示5年中有0.1～0.3mm的偏移和0.2°～0.3°的旋轉。通過5年隨訪結果，證實術后早期負重協同一定強度的康復計劃對緊密壓配型THA假體的穩定性沒有不利影響。

另外，Thien等將43例因單側髖關節骨關節炎接受非骨水泥固定羥基磷灰石涂層假體置換的患者，患者隨機分為術后6周內部分負重(P組)和完全負重(F組)兩組。研究中使用RSA進行評估。隨訪3個月，P組和F組假體平均近端(+)/遠端(-)移動分別為-0.14mm(-1.93～0.11)和-0.31mm(-4.30～0.16)。隨訪1年，平均移動數值分別為-0.17mm(-2.18～0.21)和-0.28mm(-4.31～0.11)。兩組假體干旋轉程度無明顯不同。兩組的髖臼移動、旋轉和股骨頭嵌入程度相似。結論是：非骨水泥THA術后早期負重有效可行，沒有不良反應。

對骨密度的影響：Wolf等就非骨水泥術后不同負重對骨密度和身體成分影響進行研究。29例隨機分為術后早期負重和部分負重3個月兩組。采用雙能X線吸收測量法測量對側髖關節、兩側足跟骨密度以及體成分。術后3個月和12個月，不同負重方式對骨密度和體成分的變化沒有影響。術后5年，全身總共減少3%的骨密度，在對側髖關節區域為2%～3%，并且發現全身骨礦物質減少了5%的含量，但是比起術前脂肪和肌肉組織質量沒有變化。因此，他們認為術后負重方式對體成分和骨礦物質密度沒有影響。

對髖關節功能的影響：另外有研究探討非骨水泥THA術后負重的安全性。Bernasek等研究將329例行非骨水泥THA患者分兩組，一組術后開始保護下負重行走6周，另一組術后開始完全負重行走。隨訪6個月。通過Harris髖關節量表和X線片評估，相關并發癥、疼痛及再入院原因無差異，影像學診斷數據差異也沒有達到相關標準。置換術后所有患者診斷結果良好，X線片中所有股骨干穩定。

此外，Markmiller等將100例HA涂層假體THA患者分部分負重和完全負重兩組，在術后6周內，部分負重組術后立即開始15kg負重，完全負重組術后開始完全負重行走。實驗前后使用Merled’Aubigne髖關節評分，視覺疼痛模擬評分(VAS)以及X線測量來進行比對。術后3個月和24個月的隨訪結果顯示，兩組髖關節評分差異無統計學意義，也沒有任何病例進一步發生＞1mm軸移，無5mm以上的偏移以及股骨干的下沉。影像學診斷明確了所有的股骨假體固定良好，骨組織的正常生長。

這意味著假體干的穩定性獨立于手術后不同負重機制。非骨水泥股骨假體的穩定性是由髓腔和假體柄手術中的契合和隨后骨在羥基磷灰石涂層假體的植入程度決定。因此患者可以在HA涂層假體THA術后完全負重的情況下安全的步行。

以上研究證實，THA術后早期完全負重鍛煉是有效可行的，不會影響假體的穩定性以及患者髖關節的功能恢復。而且相關文獻證實老年患者接受非骨水泥型THA與接受骨水泥型THA一樣，可以進行術后早期負重。當然早期康復治療要個體化，并非所有患者均能早期負重。應該充分考慮患者的年齡、術后全身狀況以及是否有出現感染、假體早期脫位、血管神經損傷等并發癥；植入假體初始穩定性不佳，包括術中進行截骨、植骨、骨裂或骨折，假體安放不正確，各種原因導致術后髖周軟組織嚴重不平衡，以及術后的肌力和關節活動度情況，術后翻修手術等。對不適合的患者仍要按照骨科常規處理，延遲負重以及進行相應的康復治療。

THA術后負重練習方法

全髖置換術后的康復治療很大程度上影響著肢體功能的恢復。術后訓練不僅加強髖關節周圍的肌力，而且使關節更加穩定，更有助于步態正常化。檢驗術后康復訓練最有效的措施便是有效恢復患者獨立進行日常生活和工作的能力。康復訓練應個體化，在確定個體化訓練方案時，應考慮手術方式，術后處理和可能的并發癥。THA負重訓練包括從肌力訓練開始的基礎康復訓練和負重訓練。基礎康復訓練分為肌力訓練、關節活動訓練、體位管理及訓練等；負重訓練包括基本的重心轉移練習和行走練習。

基礎練習：有調查研究顯示，在各階段的康復目標中，應重點練習的肌肉分別為髖外展肌(62.2％)，其次是股四頭肌(16.9％)和其它的肌肉(21％)。運動練習側重點包括負重(42％)、功能(45％)和體位(13％)。術前應指導患者進行肌肉收縮鍛煉，使患肢肌力在術前有所恢復。康復訓練強調臀中肌力量練習，臀中肌是否恢復到理想力量決定了術后功能恢復程度。它提供了軀干和骨盆的外側穩定，因此在步態的單腿支撐期是維持平衡的關鍵。關節活動訓練關節運動訓練應遵循由被動到主動、逐漸加大關節活動范圍、循序漸進、緩慢進行的原則，包括踝關節背屈跖屈運動、髕骨推移運動、仰臥位屈髖屈膝運動(可用CPM進行)等。

體位管理及訓練仰臥位時保持患肢外展中立位，腿間放一軟枕，保持患肢外展≥30°，防止因內收內旋、過伸外旋造成的后、前脫位；在進行仰臥位到側臥位訓練時，注意保護患側，將患肢與身體同時由平臥轉為側臥，并在兩腿間墊上枕頭保持患肢外展位，禁止內收內旋；當進行仰臥位到坐位訓練時，患者雙手支撐坐起，屈健腿伸患腿，利用雙手和健側腿將患肢移至床緣，小腿自然垂于床邊。

負重練習：在進行重心轉移訓練時，幫助患者扶拐站好，指導患者雙足分開與肩同寬，身體重心放在健肢，患肢伸直，然后將身體重心緩慢向患肢轉移。進行步態訓練時，患肢必須先以足跟著地，然后將重心移至前腳掌。雙足著地時間應相等，以免造成跛行。指導患者正確轉移重心，調整步態，根據耐受情況安排訓練時間和強度。

強化練習：這類練習旨在加強鍛煉髖部肌肉，多采用臨床實踐中常用的練習。在之前練習的基礎上，該階段的強化練習有助于緩解疼痛和進一步提高肢體功能。這些練習旨在加強股四頭肌、繩肌、髖外展肌力，改善平衡功能。訓練程度由患者重復完成10次給定動作的能力決定。

綜上所述，在術中假體契合穩定以及排除相應限制因素的前提下，THA術后立即進行完全負重是安全可行的，不但不會對髖關節功能、假體的穩定和骨密度產生不利影響，還能有效提高THA術后的恢復效果、減少并發癥及縮短住院時間。

作者：北京大學第三醫院康復科  汪鑫

來源：中國骨與關節雜志2018年6月第7卷第6期