成人骨盆骨折一般由高能量損傷引起，可導致較高的致殘率和死亡率，但也可以是低能量損傷的結果。大多數低能量損傷引起的骨盆骨折是穩定性骨折，不需要手術。不過，累及關節脫位的骨盆骨折多需要固定，至于是固定前環還是后環，甚或同時固定二者，則是手術治療的關鍵。與手術治療效果息息相關的因素包括復位的方法與質量、內植入物的選擇和內固定置入的方式，哪一樣都不能疏忽。

精確復位是手術成功的關鍵

在骨盆環骨折治療中，術者往往過分關注如何固定，而忽略了骨折的復位問題。其實，如何復位更值得其關注。有些骨盆骨折不需要復位，往往也不需要行內固定。有移位的骨盆骨折需要復位，閉合復位總是值得向往和嘗試的，不過隨時要有切開復位的準備。因為在手術過程中常常發現，復位比術前預計復雜得多。復位標準則是盡量達到解剖復位，而大多數情況下，閉合復位很難達到要求，可能需要切開復位。切開復位的適應證包括：①患者全身情況良好，局部軟組織條件也好，能夠耐受手術；②骨折明顯移位，或有關節脫位；③開放性骨折；④治療上要求堅固內固定者。手術過程中，每一步都要將患者安置在合適的體位上，以利復位和手術操作；每一個骨折部位都力求精確整復，達到解剖復位。任何初始復位不良都會導致下一步復位產生更大的偏差，這值得警惕。

有鑒于此，如果骨盆骨折僅要求功能復位，自然可以采用閉合復位方法；如果切開復位存在禁忌，例如骨盆骨折合并多發傷，患者基礎疾病較多，一般情況較差，軟組織條件不好等，也只好選擇閉合復位。閉合復位下，內固定可采用經皮內固定的方式。閉合復位可使用骨盆牽引架。通常于麻醉下置釘以連接骨盆與牽引架，實施牽引，直至骨折復位。通過C臂X線機透視檢查骨折復位情況，確認復位滿意后插入導針，其位置通過透視檢查，一經證實即經皮置入用于內固定的螺釘。術后通過X線檢查證實并記錄復位與固定位置，見圖1。

Wilber教授用典型病例闡釋骨盆骨折閉合復位內固定的過程和效能。患者車禍傷后骨盆骨折，術前X線片提示恥骨聯合分離，骶骨骨折，左側髖關節脫位，股骨頭骨折（圖2a）。術中使用骨盆外固定架進行牽引復位（圖2b），前方復位恥骨聯合用鋼板固定（圖2c），在C臂X線機透視下用骶髂螺釘固定骶骨（圖2d），通過大轉子截骨復位髖關節和股骨頭，用螺釘固定。術后X線檢查證實，恥骨聯合、骶骨、股骨頭及髖關節均復位固定良好（圖2e）。

骨盆骨折的固定順序及固定方式

后環的骨韌帶復合體經骶髂關節將骶骨和兩側髂骨連接在一起，連接結構為骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結節韌帶、骶棘韌帶和相關髂腰韌帶。這些韌帶是骨盆環后方骶髂復合體的穩定結構，它們像張力帶一樣為后環提供穩定性。上述結構任何部分的損傷都會導致骨盆不穩定和移位，只有骨盆后環復位固定后才可恢復骨盆前環的結構。因此，恢復后環穩定性是固定的關鍵。不過，在某些情況下，例如只有旋轉移位的骨折，或者未累及主力骨的骨折，固定前環可達到后環的穩定。由于只復位固定前環無法恢復后環結構，骨盆骨折一般的治療原則是先處理后環，只有壓縮型APC2型骨折例外。

骨盆骨折Tile分型基于骨盆穩定性的概念分為3型：A型，穩定型；B型，旋轉不穩定但垂直穩定；C型，旋轉和垂直均不穩定。B型骨折旋轉不穩定，大多數患者通過固定前環可恢復骨盆穩定性，而后環固定只是作為增加穩定性的輔助措施。當然，在某些情況下，只固定后環也可達到骨盆穩定的效果。C型骨折旋轉和垂直都不穩定，因此，后環需要固定，合并恥骨聯合分離者還要固定前環，如恥骨支骨折的力線還可以接受，則不需做特殊處理，典型病例見圖3。患者右骶髂關節脫位，髂骨翼骨折，恥骨聯合分離，左髖關節脫位合并髖臼后壁骨折（圖3a、圖3b）。骨盆環旋轉移位明顯，表現為恥骨聯合分離，僅使用骨盆綁帶就可達到固定前環的目的（圖3c），為后續處理創造條件。遇骶髂關節脫位合并恥骨聯合分離者，需要后環和前環都復位固定，內植入物可選用鋼板，見下頁圖4。

Wilber教授介紹1例骶骨Dennis　2區骨折合并恥骨聯合分離的患者，處理時先進行后環固定，見圖5。患者術前X線片提示，骶骨Dennis　2區骨折合并恥骨聯合分離（圖5a），經后方入路切開顯露進行復位，骶髂螺釘固定（圖5b），術中C臂X線機透視確定導針位置（圖5c），一經確認即經皮置入用于內固定的螺釘，術后通過X線檢查證實復位與固定的位置良好；恥骨聯合分離則經前方入路進行復位和鋼板固定，X線攝片檢查并記錄（圖5d）。

后環骨折固定方式  后環骶骨骨折可采用后方入路復位和固定，固定應用的內植物可以是骶髂螺釘、后側彈性鋼板和骶骨棒等，也可以行髂腰固定。骶髂關節復位手術可采用前入路使用鋼板固定，或者后入路用骶髂螺釘固定。骶髂關節骨折脫位者采用后方入路時，應使用螺釘或鋼板系統進行固定。盡管有文獻報道，經后入路行后環切開復位骶髂螺釘固定可能有較高的感染率，但也有學者報道，經后方入路治療236例C型骨盆骨折患者，術后感染發生率只有3．4％。該學者提出，只要嚴格掌握適應證，選擇合適患者，應用正確的技術，感染是可控的，一般不需要做軟組織重建手術。

前環骨折的固定方式  有恥骨聯合分離的骨盆骨折通常采用Phanenstiel入路切開復位，用4～6孔鋼板進行內固定，外固定支架并非固定的常規選擇。對于恥骨支骨折，如后環骨折固定穩固，骨折線對位對線較好的患者可行保守治療；如需內固定，可選用較長的前環鋼板或恥骨螺釘，也可以用外固定架固定。

結語

骨盆骨折手術過程中的復位、固定的順序和患者體位擺放都非常重要，治療的難點在于骨折復位，復位的標準是盡量做到解剖復位，故在術前準備和設計的時候，應常規做切開復位的準備。論及手術處理的順序，首要的是恢復骨盆后環的穩定性。旋轉不穩定型的骨盆骨折通過前環復位固定，可達到治療目的，而旋轉和垂直都不穩定的骨盆骨折，治療關鍵是通過后環復位固定重建后環的結構穩定性。

作者：南方醫科大學附屬南方醫院創傷骨科王勝楠

來源：國際骨科學雜志2018年7月第39卷第4期