對于晚期關節炎，全髖關節置換可明顯減少疼痛，提高患者的功能，具有較高的滿意度和較低的手術并發癥。全髖關節置換的目標是無痛，活動時關節穩定，獲得最大限度的活動范圍，沒有撞擊和下肢長度盡量相等。術后一個重要的并發癥就是關節不穩，這是引起關節翻修的原因之一。因此圍手術期應制定策略減少關節不穩的發生。

關節不穩的危險因素

患者術后關節不穩定的危險因素，主要包括肌肉韌帶松弛、結締組織或神經肌肉疾病、認知障礙、股骨頸陳舊性骨折、高齡、肥胖等。

術前特殊體格檢查

術前特殊體格檢查應包括有無關節囊和各個方向的軟組織攣縮，如屈伸、外展、內收、內外旋等。外展肌力測試，應與對側相比。評估步態有無痙攣或失穩。檢查脊柱評估冠狀或矢狀面畸形，如脊柱側彎或強直性脊柱炎。檢查骨盆有無固定或非固定性傾斜，肢體長度差異。遠端感覺檢查可確定有無周圍神經病變，這可能會增加步態失衡、摔倒和術后不穩定。

術前模版和影像學測量

標準骨盆或雙髖關節正位X線片有助于術前規劃，在骨盆正位X線片上通過雙側淚滴下緣劃1條直線，小轉子到此直線的距離可計算雙下肢長度差異。如果解剖改變，使得淚滴難以識別時，那么可用閉孔下方、坐骨結節等參考點。

術前模板的作用有幾個方面：根據正位X線片上淚滴、坐骨線、髖臼外上方等標志估算臼杯外上方露出骨質距離，根據髓腔或干骺端確定柄的大小，確定髖臼旋轉中心來平衡雙下肢長度差異，根據小粗隆確定股骨頸截骨，根據大粗隆確定股骨頭的旋轉中心。

手術技術

髖臼假體  

準確的髖臼及股骨柄的位置對于術后的關節穩定極其重要，可防止活動時出現撞擊，并且提供關節各個方向的穩定。筆者認為髖臼的安全位置外翻（42±9）°，前傾（18±9）°。通過廠家提供的器械工具、術中透視、解剖標志都可以協助定位。也可根據患者原來髖臼的骨質位置確定角度。如果采取術中透視，必須注意患者的體位和C形臂球管的位置。解剖標志包括髖臼橫韌帶，髖臼的上壁、后壁和前壁。髖臼橫韌帶是髖臼窩的下方，有助于術中確定髖臼原來的位置，筆者磨挫髖臼時常以此為參考點。臼杯應該低于前壁，避免出現腰大肌撞擊。由于髖臼的平均解剖外翻角約為62°，因此大部分病例是有幾毫米的臼杯露于髖臼外上方，具體數值應參考術前模板測量。

股骨假體  

可以根據術前的模板確定股骨頸截骨長度。目前股骨柄假體有自帶前傾和非自帶前傾兩種，非自帶前傾假體可按照長軸對準髓腔長軸壓配打入。當側臥時，膝關節屈曲90°，內旋下肢使股骨頭平行于髖臼邊緣，下肢與地面所成的角度，即為聯合前傾角，應為25°～50°。如果聯合前傾角小于25°，后脫位的風險增加，特別是在后路；如果聯合前傾角大于50°，前脫位的風險增加。

術中評估髖關節穩定性  

通過術中測試驗證髖關節動態穩定性。當患肢完全伸直，最大程度外旋，應無后側股骨頸－髖臼假體撞擊。髖關節應在睡眠的位置保持穩定，屈曲45°，內收，無脫位。髖關節屈曲90°，外展10°，然后內旋，在至少60°～70°的內旋時，應保持股骨頭未脫位。如果內旋小于60°開始脫位，可使用高邊內襯，應放在脫位出現的位置，對于后入路來說，最常見放在后上方。對于前或前外側的入路，有完整的后側軟組織結構，肢體完全伸直時外旋無撞擊是最重要的軟組織測試。

雙下肢等長是確保關節穩定的一個重要條件。通過比較內踝或足跟位置確定雙下肢長度。仰臥位行前方入路或前外側入路時比較內踝位置，側臥位行前外或后入路時可以比較足跟。下肢長度不等是引起患者不滿意的常見原因，通常差別在25px以內，不會影響下肢功能和步態。術中常見的錯誤是肢體延長而股骨偏心距減少，此失誤產生癥狀常進一步引起關節不穩導致關節翻修。

關節不穩定的處理

根據全髖關節置換術后脫位時間，可分為早期脫位（0～6個月），中期（6個月～5年），晚期（5年以上）。每種脫位有不同的發病原因，復發和再手術的風險。早期術后髖關節脫位如果假體位置良好，通常可以手法復位。早期脫位往往是繼發于患者的危險因素和假體位置不良。晚期脫位往往繼發于外展功能喪失，聚乙烯磨損，大轉子骨溶解，或長期假體位置不良等。晚期脫位再復發和再次手術的風險更高。復發性不穩的手術治療包括更換股骨頭和襯墊，股骨側或髖臼側翻修和兩者同時翻修。

關節不穩定的臨床檢查  

應制定一個詳細準確的治療計劃，以明確脫位的根本原因。采集的病史包括之前脫位次數，兩次脫位之間的時間和手術后多久出現脫位。還應了解初次手術的細節。體格檢查包括有無肢體長度差異，有無步態失穩或痙攣癥狀，外展肌力量與對側相比如何以及外周感覺。攝標準骨盆正位、髖關節側位X線片和行髖關節CT掃描檢查，檢查假體的位置、下肢長度、有無聚乙烯磨損和有無大粗隆的骨折。

關節不穩定翻修策略  

復發性不穩定和假體位置不良應進行翻修，這種處理方式可預防進一步的不穩。單純更換內襯失敗的發生率高，筆者認為應當摒棄。當臼杯位置良好時，如果術中恢復偏距，更改內襯方向，更換高邊內襯和更換較大股骨頭是有效的。增加股骨頭的大小是一種簡單有效的減少脫位的方式，當使用36mm或更大的股骨頭時再脫位率降低。

在治療后復發性不穩定的方法中，雙動全髖表現出優異的效果。Simian等隨訪了72例全髖翻修使用雙動全髖的生存率，其中因不穩翻修22例，至少隨訪5年，不穩定的翻修患者總體再脫位率為4．5％（1／22），顯示雙動全髖的良好效果。Jauregui等報道了60例行雙動全髖翻修，平均隨訪30個月（18～52個月），1例關節脫位，1例無菌性松動。這些中期隨訪結果良好，但缺乏長期的隨訪結果。

髖關節外展肌力不足會導致假體位置良好的關節出現脫位，軟組織增強是治療復發性不穩定的另一種選擇，但有效率低。手術方式包括臀大肌加強，自體肌腱如跟腱或闊筋膜張肌移植，或使用人工合成材料。對于軟組織張力不足和良好的骨量的年輕患者，可以選擇大轉子截骨增加軟組織張力。

來源：中國骨傷2016年2月第29卷第2期