頸椎椎間盤切除、椎體次全切、椎板切除、椎板成形等頸椎減壓術為脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化癥(OPLL)等疾病的常用手術方式。脊髓減壓后良好的臨床療效得到肯定，但諸如頸部軸性癥狀、鄰近節段退變疾病、C5神經根麻痹等術后并發癥臨床廣泛報道。C5神經根麻痹可導致肌肉萎縮、臂叢神經痛、上肢麻木等癥狀，降低患者生活質量、增加經濟負擔。C5神經根麻痹往往是脊柱外科醫師忽略的并發癥，對其定義、病因與病理、預防與治療等問題無統一認識，甚至存在極大爭議。本文就近年C5神經根麻痹的研究現狀綜述如下。

C5神經根麻痹的定義及臨床特點

C5神經根麻痹作為脊髓減壓術后少見的嚴重并發癥，由Keegan于1965年首次描述為“分離性上肢運動障礙”。Imagamaetal定義C5神經根麻痹為:術后三角肌徒手肌力測試(MMT)結果為0～2級，伴或不伴肱二頭肌受累，不伴其他肌肉肌力下降。Nakashimaetal定義C5神經根麻痹為:術后三角肌MMT肌力下降達到甚至超過1個等級，伴或不伴肱二頭肌受累。Nassretal定義C5神經根麻痹為:與術前相比出現三角肌和(或)肱二頭肌肌力的下降、C5神經支配區域的感覺缺失或C5神經支配區域的新發疼痛。Naka-maeetal定義C5神經根麻痹為:術后上肢三角肌和肱二頭肌MMT肌力下降達到甚至超過1個等級，不伴感覺障礙。

雖然目前仍無C5神經根麻痹統一的定義，但在這些研究中所有C5神經根麻痹患者均有三角肌肌力的下降，提示神經受損主要在于脊髓前角運動區，且多數患者表現為單側癥狀，雙側癥狀同時發生相對較低，臨床主要表現為一側肢體的肌無力、C5神經分布范圍的感覺障礙，甚至伴有頑固性疼痛。C5神經根麻痹發生時間可從術后即刻開始到術后2個月，大多數患者在1周到幾個月的保守治療可獲得恢復或緩解，預后相對較好。

C5神經根麻痹的發生率

前路和后路減壓手術均可并發術后C5神經根麻痹，大部分學者認為后路手術較前路手術有更高的C5神經根麻痹發生率。前路手術中，C5神經根麻痹發生率平均為4.3%(1.6%～12.1%)；后路手術中，C5神經根麻痹發生率平均為4.7%(0～30%)。Nassretal系統回顧630例多節段脊髓型頸椎病患者，認為較多的前路椎體次全切節段數可增加C5神經根麻痹發生；隨后Bydonetal對99例患者進行分析，同樣認為椎體次全切節段越多，C5神經根麻痹發生率越高(2.3%～14.3%)。Nassretal認為C5神經根麻痹發生率在椎板成形術最低(4.8%)，而椎板切除術最高(9.5%)，椎體次全切聯合后路融合居中(8.4%)。

最近一項系統回顧研究顯示，在單開門椎板成形術后4.3%(2.3%～9.6%)的患者出現C5神經根麻痹，雙開門椎板成形術后的發生率為3.1%(1.4%～8.9%)，椎板切除術后的發生率為11.3%(4.8%～18.4%)，結果顯示相互之間存在顯著差異。Wangetal排除OPLL患者后系統回顧分析認為，單開門和雙開門椎板成形術后C5神經根麻痹發生率無顯著差異(5.52%與1.77%，P=0.36)。在脊髓型頸椎病中，Shibuyaetal認為前路椎體次全切除術與后路椎板成形術的C5神經根麻痹發生率無顯著差異(8.9%和10.2%)。除手術方式外，疾病類型不同，C5神經根麻痹發生率不同。在OPLL患者中具有較高的發生率。

Katonisetal報道225例脊髓型頸椎病術后C5神經根麻痹發生率為2.2%。Kimetal報道134例前路手術中，神經根型頸椎病未發生C5神經根麻痹，脊髓型頸椎病為3.95%，混合型頸椎病為6.7%，OPLL為9%。Lubelskietal報道12%的脊髓型頸椎病術后發生C5神經根麻痹。Yehetal報道126例多節段脊髓型頸椎病約2.4%發生C5神經根麻痹。

上述結果因研究方法、目的等因素的差異，C5神經根麻痹的發生率確有不同，C5神經根麻痹受手術入路、手術方式、手術技術、疾病本身等因素的影響，甚至可能是其發生的危險因素，需更高等級的研究進一步證實，術前評估最佳手術方式及術中精細操作顯得尤為重要。

C5神經根麻痹的發病機制

目前，C5神經根麻痹的發病機制尚無定論，Sakauraetal(2003年)總結的幾種機制包括:①節段性脊髓功能障礙；②椎動脈血供減少引起的脊髓缺血；③術中神經根損傷；④減壓后脊髓漂移牽拉神經根；⑤脊髓缺血再灌注損傷。這些機制只是理論上的“假說”，未能明確證實。減壓術后脊髓漂移可導致神經根牽拉是大多數學者可接受的病理機制“假說”，即所謂的“栓系效應”。Shiozakietal通過術后24h頸椎MRI檢查，發現術后脊髓漂移普遍存在，并且最大的脊髓漂移發生在C5椎節水平區域，可能是因為C5椎體為頸椎生理前凸的頂點，且相比其他節段的神經根而言，C5神經根更短，脊髓后移致C5神經根更加緊張，從而導致C5神經根麻痹。

脊髓漂移“假說”理論上可解釋頸椎后路減壓術后存在的C5神經根麻痹機制，但該“假說”仍無法解釋前路頸椎減壓術后存在C5神經根麻痹的現象。Shinomiyaetal(1989年)、Ikenagaetal(2005年)、Hasegawaetal及Hashimotoetal認為頸椎前路減壓術中神經損傷或減壓后缺血再灌注損傷是C5神經根麻痹發生機制，隨著手術技術的提高及術中神經監測的應用，C5神經根麻痹發生率并未減少，可能存在其他機制。近年來，有研究指出頸椎前路減壓術中亦存在脊髓前方漂移，亦可導致C5神經根“栓系”，原因在于過度的椎間隙撐開、過度的開槽減壓及較大的頸椎曲度矯正，導致醫源性后方頸椎椎間孔狹窄，但該觀點無法解釋C5神經根麻痹易于單側出現這一現象。為進一步證實頸椎前路減壓術后C5神經根麻痹發生，Odateetal研究發現不對稱前路開槽減壓導致單側C5神經根麻痹，可以更好解釋上述現象。

Saundersetal(1995年)及其他學者認為開槽減壓寬度限制在15mm以下可降低C5神經根麻痹發生率。C5神經根麻痹確切機制不明，多種機制參與其中，最大限制可能是無法實施基礎實驗研究，基礎研究與臨床研究無法有機結合，如能構建良好實驗模型，該機制亦有望闡明。

C5神經根麻痹的危險因素

C5神經根麻痹確切發病機制有待進一步研究，諸多綜合危險因素參與其發生發展，為指導外科治療及預防，筆者將C5神經根麻痹的危險因素歸納總結為術前危險因素和與手術相關的危險因素兩點。

術前危險因素  

術前存在的椎間孔狹窄與C5神經根麻痹相關。Imagamaetal對行椎板成形術的1858例患者進行分析，發現在術后發生了C5神經根麻痹的患者中，術前C5椎間孔的寬度相對較小。Katsumietal亦認為C5神經根麻痹患者的術前C4～5椎間孔更窄。OPLL亦為C5神經根麻痹的一個高危危險因素，可能是因為骨化、肥厚的后縱韌帶增加了脊髓漂移和C5神經根“栓系效應”的發生。Kimetal和Katsumietal均認為，術前脊髓節段性病變為C5神經根麻痹的危險因素；而系統評價顯示術前JOA評分及T2像MRI上脊髓高信號均與C5神經根麻痹無關。另外，研究顯示男性患者、高齡患者具有相對較高的C5神經根麻痹發生率。

與手術相關的危險因素通過對椎板切除術  

和椎板成形術的對比研究發現，C5神經根麻痹在椎板切除術中發生率更高，表明椎板切除術是C5神經根麻痹的重要危險因素，原因可能為椎板切除后脊髓漂移空間更大，神經根牽拉更明顯。Radcliffetal認為，范圍相對狹小的椎板切除能有效減少脊髓后移，可降低C5神經根麻痹的發生率。由于單開門手術的不對稱減壓，尤其是在OPLL患者中，會出現脊髓形態的旋轉，導致C5神經根易于栓系在開門減壓側。然而，一項大樣本、多中心研究報道C5神經麻痹發生率在單開門椎板成形術與雙開門椎板成形術并無顯著差異。

頸椎生理前凸的修正程度是否與C5神經根麻痹發生相關目前存在爭議。Takemistuetal認為，C5神經根麻痹患者的頸椎曲度發生了重要的改變，通過后路固定，頸椎曲度過度矯正可能導致醫源性椎間孔狹窄和脊髓后移。然而，大多數學者認為脊髓后移與頸椎矢狀位序列無相關性。另一些學者認為術中脊髓或神經根損傷可致C5神經根麻痹。Imagamaetal認為術中使用高速磨鉆所致局部高溫可導致醫源性神經脊髓損傷。Takenakaetal認為術中使用冰鹽水降低局部溫度可有效預防C5神經根麻痹。Nakamaeetal通過術中神經電生理監測，認為椎板成形術后C5神經根麻痹與術中損傷無明顯相關性。椎間孔是否切開減壓、減壓范圍、椎板開角等因素可導致不同程度的C5神經根麻痹發生。然而，這些因素未完全被證實是其相關危險因素，有待進一步研究。

此外，術后椎動脈血供減少、脊髓缺血再灌注損傷與C5神經根麻痹發生存在不少疑問，其一在于術后脊髓缺血是否確切存在，其二在于大部分患者術后僅表現為單側癥狀，不能解釋為何不是雙側癥狀，亦有待進一步研究。

C5神經根麻痹的防治與預后

C5神經根麻痹重點在于針對危險因素的預防，包括術中神經電生理監測、預防性椎間孔減壓、制定合理手術方式及術后物理康復治療。體感誘發電位、經顱電刺激運動誘發電位、自發肌電圖是常用的術中監測裝置，相對而言，經顱電刺激運動誘發電位具有較高的敏感性與特異性。

Katsumietal在椎管擴大減壓術的前瞻性研究中比較椎間孔減壓組與未減壓組C5神經根麻痹發生率(1.4%與6.4%)，兩組有顯著差異，提示椎間孔減壓可降低C5神經根麻痹發生。然而，考慮到椎間孔切開擴大減壓術本身具有神經損傷風險，因此在決定行椎間孔減壓術前需綜合評判手術方式及治療效果。

C5神經根麻痹預后相對較好，約96%患者在1周到幾個月的保守治療可獲得恢復，這些治療措施包括即刻的高劑量激素聯合脫水劑治療、高壓氧治療、休息、肌肉力量訓練。

結論

C5神經根麻痹尚無統一定義，是脊髓減壓術后嚴重的少見并發癥，預后相對較好。術前椎間孔狹窄、OPLL、椎板切除術等是C5神經根麻痹發生的危險因素，影響因素眾多，多數學者認為脊髓漂移及神經牽拉是重要病因，詳細制定手術方式及精細手術操作一定程度上可減少其發生，而其具體病理生理學機制并未闡明，有待更高等級的臨床研究或基礎實驗予以證實。

來源：臨床骨科雜志2016年2月第19卷第1期