脛骨高位截骨術（HTO）作為治療膝關節骨性關節炎的一種保膝手段，近年來受到越來越多骨科同仁及患者的關注。骨衛士醫生集團首席顧問、原解放軍總醫院（北京301醫院）骨科主任醫師、清華長庚醫院骨關節外科中心主任、中國醫藥教育協會骨科專業委員會主委蔡谞教授在第四屆世界骨科大會上分享了“HTO之后的TKA”。

作為國內著名關節外科專家，蔡谞教授專攻關節外科、人工關節置換、翻修手術及關節鏡微創手術，具有精良的手術技巧及豐富的診療經驗。蔡谞教授指出近年來針對膝關節炎的“保膝”手術再次成為熱議話題。大量HTO患者在術后5 年、10甚至更長的時間里，需要再次進行全膝關節置換，讓廣大外科醫生再次面臨很多問題。

HTO適應癥

目前被定義為“保膝”的主要手術方式有，關節周圍截骨和單髁關節置換(UKA)，而在關節周圍截骨中，脛骨高位截骨術（HTO）是當前開展最熱的手術。

蔡谞教授指出關于膝關節周圍截骨矯正冠狀面畸形的理論來源于90年代后期，《Principles of Deformity Correction》書中將膝關節內翻畸形，按照脛骨近端和股骨遠端的畸形狀態進行了分型，脛骨內側或股骨外側都有畸形的狀態，測量的標準依據MPTA角度，小于85°MPTA是由膝關節脛骨平臺的內翻畸形造成的膝關節內翻，有的病人是由于外側韌帶松弛出現的內翻畸形，與骨胳的畸形沒有關系。HTO主要是對前者進行矯正。

蔡谞教授表示HTO并非一個新的治療方法，它的出現已經超過了50年的歷史，最早是Coventry首先報道的。目前HTO主要方法有外側閉合楔、內側開放楔和脛骨結節下橫斷。近幾年HTO進行了改進，主要在內側雙平面截骨開放楔，避免干擾脛骨髕韌帶止點，也不需要截斷腓骨近段。

最近國內HTO的倡導者發表了綜述，明確提出HTO的最佳適應證是：患者小于65歲(女性＜60歲)；膝關節活動度基本正常，屈曲畸形應小于10°；最主要的是脛骨內翻畸形大于5°，內側脛骨近端角(MPTA)小于85°，外側軟骨和半月板功能正常。簡單來講，HTO適應于相對年輕活躍，伴有一定程度脛骨內翻的膝關節內側骨關節炎患者。

HTO術后滿意度及生存率

截骨的目的就是讓力線外移，來減輕內側間隙的負重，讓負重外移到外側，延緩病人病情的發展。蔡谞教授認為即使是目前非常好的HTO,適應癥選擇的非常好，手術技術非常棒，但仍然有至少20%的患者需要再次進行全膝關節置換。

關于HTO術后滿意度及生存率有很多文獻報道，基本上術后十年左右有10-20%左右的患者需要進行全膝關節置換。有報道統計了12年隨訪的滿意度僅達到79%，有醫生認為這與手術技術和適應癥選擇有很大的關系，影響了HTO的結果。

蔡谞教授引用2017年的最新文獻內容說明HTO的生存率及滿意度。

Polat等對1990—2010間187例195膝行閉合楔（29膝）、開放楔（88膝） 和脛骨結節下橫斷截骨外固定架固定（51膝）的HTO進行了比較。病人平均年齡44.9  ±10.6，平均隨訪時間12.4 ±3.2年。根據Kaplan-Meier生存率分析，HTO 5年生存率是93.4%，10年生存率是71.2%，其中27列患者做了TKA，從HTO到TKA的時間是8.9年。

2017年另一個文獻統計，閉合楔10年的生存率75%左右，開放楔10年的生存率在90%左右，再之后數據明顯下降，最后患者還是要進行全膝關節置換。

HTO隨訪文獻中不同中心之間的結果差別很大，遠遠不似TKA的隨訪結果那般穩定，HTO各中心的滿意度差強人意。蔡谞教授強調盡管現在因引入影像學定位、導航和3D打印截骨導板技術讓HTO的手術更加精確，并將60歲以下定為適應癥，但現在人壽命長度延長至85歲，這就表示相當一部分患者最終會轉化為TKA，更不用說矯正不足或矯正過度的病例。

HTO相關病例

HTO需要應用于脛骨內翻畸形大于5°的關節外（脛骨內翻）畸形，但在實際臨床中HTO多用于關節內畸形。對于目前是否有很多患者的脛骨內翻畸形大于5°這一問題，王坤正教授曾對2000多例膝關節進行研究，得到的結論是沒有骨性關節炎的內翻畸形是少于正常膝和外翻膝的，但他并沒有具體說明內翻畸形大于5°的度數、也沒有確定是關節內畸形還是關節外畸形。對于這個問題，國外文獻報道表明內翻畸形的平均度數是2.8度，也就是說脛骨內側造成膝關節內翻占的比例非常小，絕大多數病人是關節內的磨損造成的內翻畸形。

做全膝關節置換時有個韌帶框概念，用來判斷關節內外畸形，框內畸形是關節內畸形，框外畸形是關節外畸形。

下圖患者膝內翻并不嚴重，其內翻的表象主要來源于膝關節外旋，同時伴有屈曲畸形，當把膝關節放正以后，膝關節畸形并不嚴重。此病人照X光片，力線內移非常嚴重，但實際上這種病人伴有屈曲畸形和脛骨外旋。

下圖患者因半月板損傷就診，在中立位時力線通過膝關節中心，在膝關節內旋30°時力線外移，當膝關節外旋30°時力線內移，測出的MPDA是不同的，外旋下測出的MPDA是小的，完全可能因為照相的問題測出來的MPTA符合HTO的要求，但實際并非如此。

下圖患者因內側磨損做膝關節置換，中立位膝關節力線在內側，在內旋位時膝關節正常，但在外旋位的時候膝關節力線內移情況非常嚴重，完全有可能因為影像學誤判造成的。其實患者自然位占立時內翻很厲害，是因為屈曲畸形，為了站直不得不外旋，增加了內翻的錯覺。

目前，很多HTO被用于膝關節炎內側間隙磨損形成的關節內內翻畸形，這就帶來了一個問題，很多人的片子MPDA是正常范圍，因為內側關節肌肉磨損做了HTO，為了使力線外移，做了截骨以后人為造成了脛骨近端的關節外畸形，蔡谞教授指出在臨床上這樣的病例非常多。

HTO后對TKA的影響及應對措施

蔡谞教授表明HTO之后的TKA是一種特殊的TKA，為手術帶來了一些特殊問題，如再次手術切口設計要避免皮瓣的壞死、前期內固定手術增加再次關節置換感染風險，取釘時用配套改錐等，但最重要的問題是HTO對后續TKA術中軟組織平衡及假體選擇有一定的影響。

如果HTO選擇的病例是最佳適應癥，即脛骨平臺MPTA小于85°或是脛骨平臺內翻超過5°，截骨后相當于矯正了關節外畸形，再做全膝關節置換時，HTO相當于TKA之前關節外畸形的一期截骨矯正，為全膝關節置換帶來了便利。

但是如果HTO選擇的病例不是因為脛骨平臺本身的內翻畸形，而是為了讓力線外移，為一個MPDA并不小于85°的患者做HTO，再做TKA時，面臨的是關節外畸形的膝關節，此時HTO則給TKA帶來了麻煩。

脛骨高位截骨后的平臺內高外低，如按常規方法截骨線與脛骨平臺中心至踝穴中心的連線垂直，可因內側平臺抬高而過度截骨，股骨遠端截骨不變，而造成伸、屈膝間隙的內外側不平衡,導致外緊內松。關于脛骨關節外畸形截骨后的應對措施，蔡谞教授指出：對于20°以內的畸形按力線常規截骨后出現的間隙不平衡可以嘗試通過軟組織調整解決，如股骨外上髁滑移截骨放松外測或內側副韌帶止點上移緊縮內側。

對于大于20°的畸形，軟組織調整會非常困難，蔡谞教授給出了三種解決方法

方法一：做脛骨平臺反向楔形截骨糾正關節外畸形，然后再按力線常規截骨，并選用脛骨延長桿維持截骨部位穩定。

方法二：按脛骨平臺關節面截骨，并選用外側楔形墊塊找平，從而填充外側平臺缺損并獲得間隙平衡，脛骨假體加延長桿維持穩定。

方法三：脛骨平臺常規按力線垂直方向截骨，直接選用CCK假體應對不平衡。

對于合并外側韌帶松弛膝內翻膝做了HTO之后，由于脛骨內側平臺多截使內側開放，外側松弛，加厚墊片即可獲得平衡，如難以平衡可以選用CCK假體解決問題。

最后，蔡谞教授指出未來大量增加的HTO后的TKA將會給關節外科醫生帶來不小的挑戰，廣大關節外科醫生要清醒地認識到這個挑戰。他強調同時TKA有風險，截骨需謹慎！