作為一個臨床醫生，經常會在疾病診療中對一些固有觀念存在困惑。平足癥的診療中我們經常會碰到一些問題，這些問題讓我們常常產生糾結。譬如：IV期平足癥一定是僵硬性平足？平足和外翻足如何鑒別？彈簧韌帶是否需要重建？成人平足是否可以使用距下關節制動器？對于II期平足，我們是否應該在所有的情況下盡量保留關節等等。

在9月8日舉辦的第二十屆全國足踝外科年會上，來自首都醫科大學附屬北京同仁醫院足踝外科矯形中心的張建中教授針對II期平足癥治療中存在的一些爭議做了解讀。

張教授表示，在成人平足整的診療中，Johnson 和 Storm提出的分期方法使用最為廣泛，此分期中II期平足中所具有的特點是：足弓低，伴有畸形：后足外翻、前足外展、前足內翻。同時這種畸形是可以被糾正的。

會議現場，張建中教授帶來了幾個關于II期平足的案例：

（1）此圖患者：足弓低、伴有畸形

X光片顯示平足

但是通過觀察患者的足印：不難發現，一個看上去平足的病人，出現了高弓足的足印。這成為了很多醫生困惑之處。

另外一個病例是一個雙側明顯外翻、從外觀看起來是平足的患者，右側外翻糾正，足印也恢復到正常。但左側沒有手術，足印表現出高弓足的足印。如果用手糾正后足外翻，我們發現足印也能恢復正常。患者的距骨在踝關節中明顯外翻脫位，但手法檢查后足外翻可以被動糾正。術中證實三角韌帶和脛后肌腱完全斷裂。實際上這是一種后足和踝關節內側不穩定的一種表現，和平足并不相同。

上述案例表明，在很多時候醫生無法判斷患者的真實情況。很多醫生從X光片上看到的是平足，而做了足印測試就會發現并不是。

張建中教授以多年經驗分析，實際上患者可能存在有兩種情況：一種是真正的足弓塌陷，另一種是由于內側不穩定引起的外翻，當把外翻糾正了以后足弓即可恢復正常。

他表示：以上兩個概念需要被區分清楚。在此期間作為醫生還應該做更多、更深入的研究，要把這兩種概念很好地闡述清晰。“這是作為足踝醫生需要具備的思維和引發的思考。”

張建中教授表示，在脛后肌腱重建問題上也有很多值得醫生思考的問題。譬如損傷或病變的脛后肌腱是否需要保留、使用什么肌腱進行修復、屈趾肌腱是否需要和脛后肌腱縫合、屈趾肌腱能否達到脛后肌腱功能、張力如何掌握、如何判斷脛后肌腱的功能、無功能和有功能的脛后肌處理有什么不同等等。

對于是否需要重建彈簧韌帶這個問題，張建中教授表示，彈簧韌帶是內側足弓非常重要的靜力穩定結構，所以他認為對于II期可復性平足應該重建，但是具體重建技術目前還沒有一致性意見。

對于平足癥患者的足內側不穩定，張教授也給出了自己的見解：內側柱不穩定可發生在跖楔關節、距舟關節和舟楔關節。需要區分并予以處理。但如果融合了后足，有可能使足內側的應力增加而加重足內側序列的不穩定和畸形。

病例：病人第一次手術，距下關節制動術失敗。

治療方案：第二次手術醫生做了跟骨內移截骨、屈趾長肌腱移位、腓腸肌腱膜松解、彈簧韌帶重建。做了所有目前可以做的手術。

結果：三個月后復查時發現，病人的足弓有丟失現象。6個月后足弓明顯塌陷，舟楔關節明顯出現了畸形。

張建中教授表示：手術的失敗說明我們醫生在這些手術當中對內側關節的認識還不夠，即使我們做了很多工作。

如果上述病例治療失敗，我們能否從舟楔關節開始呢？

此病例中醫生做了積極的手術，做了內側舟楔關節與外側跟骰關節的融合，但最后足弓也有明顯的丟失。

張教授做了這樣的分析：對于內側的不穩定，我們是否應該采取更加積極的手術方式呢？我們看到有些臨床結果的報道：對所有的II期平足都采用單純的距舟關節融合術。對于這個問題，他表示：單純做距舟關節融合術雖然具有可靠的糾正畸形的能力。但距舟關節融合后會使鄰近的距下關節和跟骰關節的活動度明顯減少。所以，并建議做為一種常規的手術方法。他認為此種手術方式只適用于年齡較大、活動較少、周圍臨近關節沒有病變的患者。

那么嚴重畸形的II期平足該做融合還是截骨呢？張建中教授表示，如果病人還年輕，傾向于保留關節的方式。但對于嚴重的畸形的老年患者更傾向于關節融合。

對于三關節融合術，張建中教授認為比較適合低活動需求的老年人群、進展性多關節退變、保留關節手術后失敗、極度肥胖、極度不穩定的可復性畸形患者，在此他特別強調，不是所有的可復性畸形患者都能夠保留住關節，三關節融合術仍然在這些情況下的一個可靠手術。

對于成人使用距下關節制動器這個問題，張建中教授在臨床經驗中得出以下結論：距下關節制動器適用于畸形輕且比較軟的平足，在青少年人群在使用后有了比較確切的效果。然而大部分年紀較大的成人平足都不同程度伴有僵硬，且為多種畸形，使用制動器后可能增加距下關節和中足的應力，加速關節的退變。由此他建議：在使用時需要評價足踝部其他畸形問題，大部分成人在使用制動器時需合并其他手術并作為輔助或臨時措施。他強調：在使用距下關節制動器一定評價清楚距下關節是否存在退變？因為即使是早期退變，在使用之后很可能發生退變加重的情況。

在演講的最后，張建中教授做了這樣的總結：II期平足的病理改變復雜，治療的方法非常多。治療中往往需要根據不同的病理改變幾種手術方式結合使用。保住患者關節活動應是醫生的治療目標，但在某些情況下是困難的，我們應認認真真去分析，因人而異選擇最好的治療方式。