關節置換是治療終末期骨性關節炎的一種常規方法。隨著人們對生命質量的追求，關節置換的需求也隨之增加，對社會醫療經濟造成一定的影響。個體化的精準治療是至關重要的。越來越多的研究認為麻醉方式能夠影響關節置換病人的預后和死亡率。然而究竟哪種麻醉方式最好目前尚無定論，這篇文章闡述不同區域方式麻醉對關節置換病人的影響，為精準麻醉提供部分參考。

關節疾病越來越多，關節置換能改善生活質量。美國每年膝、髖置換手術已經超過1百萬例。隨著骨骼的老化，骨性關節炎預防和治療效果不理想，人們對關節置換的需求也越來越高，增加社會經濟負擔。目前全球人口老齡化，心肺疾病也逐步增加。高齡體弱病人圍術期各種并發癥發生風險增高。膝關節置換病人并發癥發生率為1.6%-2.1%。髖關節置換后30天，病人死亡率為0.3%，膝關節置換后病人死亡率0.18% 。早期下床活動能降低并發癥，縮短住院時間，改善關節置換病人預后。關節置換后并發癥及死亡率發生的主要原因：高齡，男性，雙側關節手術，糖尿病，腎臟疾病，轉移Ca，腦血管及心肺合并癥。越來越多的研究表明，麻醉方式影響手術預后。關節置換的麻醉方式有：全麻，區域麻醉以及全麻聯合區域麻醉。超聲的介入使得外周神經阻滯變得更精準，更便利，應用也更廣泛。關于區域麻醉降低圍術期并發癥及死亡率的觀點，一直飽受爭議。一項研究統計2006-2013期間，關節置換病人麻醉方式：全麻64.4%， 脊髓麻醉22.8%， 外周神經麻醉12.8%。

區域麻醉對關節置換的影響

脊髓麻醉

脊髓麻醉對關節置換病人預后的改善，或許與其抑制交感反射，降低應激反應，改善組織灌注，減少血壓波動維持循環穩定以及良好的鎮痛有關。如何降低關節置換后并發癥的發生是大家關注的焦點。關節置換手術開展早期，一個全國范圍的麻醉效果的研究表明，脊髓麻醉，脊髓麻醉聯合全麻以及全麻都能改善預后，脊髓麻醉有積極的意義。與單純全麻相比較，脊髓麻醉或脊髓麻醉聯合全麻術后肺栓塞、肺損傷、肺炎和急性腎衰竭等并發癥發生率降低，術后30天死亡率也降低。

在另一個不同年齡段，不同合并癥應用全麻及脊髓麻醉的回顧性研究中，脊髓麻醉降低各年齡段術后并發癥發生率，縮短入住ICU時間，減少住院日，尤其對高齡合并嚴重心肺疾患病人有明顯的優勢。

盡管越來越多的證據顯示脊髓麻醉的優勢，但美國外科手術質量協會認為全麻仍然是全髖關節置換手術的主要選擇。美國外科手術質量協會的一項回顧性隊列研究數據顯示，與全麻相比，全髖置換的患者實施區域麻醉(脊髓麻或硬膜外麻醉)深部組織感染發生率降低。

與全麻相比，脊髓麻醉患者關節置換后30天死亡率低，出血較多，手術室滯留時間以及住院時間降低。一個多中心的前瞻性研究顯示，與全麻相比，采用脊髓麻醉的患者膝關節置換后短期并發癥(30天內)發生率降低，切口感染率降低，輸血量減少，住院時間縮短。有復雜合并癥的病人更受益于脊髓麻醉。

住院病人跌倒與區域麻醉的關聯性一直飽受爭議，住院病人跌倒影響病人預后，增加病人死亡率。在一項膝關節置換后病人跌倒的研究中，高齡和合并癥是發生跌倒的獨立的危險因素，而脊髓麻醉及全麻能降低這種風險。

脊髓麻醉能有效鎮痛，但有神經損傷和出血的風險，合并有椎管狹窄的年長患者更易發生神經損傷。關節置換后，病人深靜脈血栓發生率較高，抗凝治療有引起脊髓出血的風險。總的來說，硬膜外麻醉有較高的血腫發生率，盡管硬膜外血腫的發生率是多因素的，但解剖異常，抗凝治療能增加這一風險。

或許出于脊髓血腫的原因，全髖關節置換手術采用脊髓麻醉由2006-2007年的21.7% ，到2012-2013年的 降低至19.7%。同期膝關節置換脊髓麻醉也由2006-2007年的24.7% ，到2012-2013年的 降低至21.3%。外周神經阻滯能夠避免脊髓麻醉的諸多弊端，對病人更安全。經驗豐富的醫師在超聲引導下完成神經阻滯能有效降低抗凝病人血管損傷的風險，超聲引導的外周神經阻滯很少發生穿刺針刺破血管。大量的病例顯示，接受抗凝治療的病人超聲下外周神經阻滯沒有并發血腫癥狀。在一項研究中，540例病人術前接受股神經置管并持續到術后36-48h，這些病人每天給予利伐沙班10mg，評估股神經置管周圍瘀斑，血腫以及并發癥，結果發現，沒有血腫但是在腹股溝或大腿區發現瘀斑。

外周神經阻滯

盡管外周神經阻滯也有神經損傷和出血的風險，但是與脊髓阻滯相比，這一風險減小。以前有數據顯示，外周神經阻滯后跌到發生率較高，但最近的大樣本數據顯示，這兩者之間沒有必然的聯系，圍術期應用外周神經阻滯能改善關節置換病人預后。

關節置換可選擇阻滯的神經：股神經，收肌管，坐骨神經，腰叢以及髂筋膜。與2006-2007年這一時間段比較，2012-2013髖關節置換后神經阻滯由6.5%上升至8.7%，膝關節置換后神經阻滯由10.3%上升至20.4%。

外周神經阻滯能產生和脊髓麻醉相同的效果：交感神經阻滯，降低應激反應，改善疼痛。一項mata分析比較了膝關節置換后硬膜外鎮痛和外周神經阻滯，術后48h的VAS評分沒有發現不同。與外周神經阻滯相比，硬膜外麻醉術后惡心、嘔吐，低血壓的發生率更高，尿管留置時間更長。一項回顧性研究顯示，外周神經阻滯改善膝、髖關節置換預后主要表現在以下方面：1降低心、肺、胃腸道、腎以及腦血管并發癥，減少深靜脈血栓形成，降低死亡率;2 減少輸血、ICU滯留時間、阿片類藥物的應用以及縮短住院時間，降低成本。

股神經支配膝關節的感覺和運動，膝關節置換后股神經阻滯能提供硬膜外鎮痛相同的效果，尤其在膝關節屈曲功能鍛煉方面優于靜脈鎮痛。同時，又能避免硬膜外鎮痛及靜脈鎮痛阿片類藥物的副作用。

由于收肌管阻滯僅阻斷股神經感覺分支，對膝關節運動影響較小，因此越來越多的股神經阻滯被收肌管阻滯替代。一個mata分析比較了內收肌管和股神經阻滯的24h和48h VAS評分，結果顯示收肌管和股神經提供相同的鎮痛效果。另一研究也證實，收肌管阻滯的鎮痛效果與股神經相同，更利于膝關節早期活動。如果收肌管阻滯在大腿中部1/3處，感覺和運動阻滯分離效果較好。最近的一個前瞻性隨機對照研究比較了單純收肌管阻滯，關節周圍浸潤以及二者聯合的鎮痛效果，發現二者聯合比單獨阻滯效果好。

髂筋膜阻滯能治療全髖置換術后急性疼痛。它提供間接接近腰叢的途徑。一個前瞻性隨機實驗顯示，髂筋膜阻滯和關節周圍布比卡因注射均能減輕全髖關節置換后疼痛，髂筋膜阻滯組阿片類藥物應用減少。另一項研究比較全髖關節置換后24h髂筋膜阻滯與椎管內嗎啡鎮痛的效果，結果發現椎管內嗎啡鎮痛效果優于髂筋膜阻滯。

結論

隨著矯形外科的飛速發展，麻醉領域也隨之發生一系列變革。醫療政策、成本效益一直影響著麻醉的選擇。關節置換手術實施區域麻醉可以獲得良好的應用效果，促使病人早期下床活動，縮短住院時間，促進康復。但區域麻醉卻并未在關節置換手術中廣泛應用。區域麻醉的益處或許目前還有爭議，還需要大樣本、中心的RCT去證實其潛在的益處以及降低圍術期死亡率效果。