肱骨近端骨折國外文獻報道其發生率占所有骨折的4%~5%，國內文獻報道約占2.5%。大多數肱骨近端骨折是老年人低能量的骨質疏松性骨折，主要由平地摔倒所致，男女比例為2~3：1，其發生率在人口老齡化的時代逐漸增高。肱骨近端骨折可單獨發生也可合并肩關節脫位、肩胛帶損傷。骨折類型的多樣性決定預后的不同，無論在手術難度上還是傷后患者生活功能的恢復方面都具有挑戰性。成人肱骨近端骨折的處理包括保守治療、重建手術、假體置換。保守治療在穩定無移位及某些類型骨折中獲得滿意療效。

手術治療需要明確的目標、適應證，而絕對的手術適應證包含多骨塊移位骨折、病理性骨折、肱骨頭劈裂骨折及合并神經血管損傷，同時假體置換的適應證不斷擴大以處理復雜肱骨近端骨折。目前沒有充足證據顯示一種治療方法比另一種優越，臨床中須根據骨折類型、患者特點、合并癥、預期功能，深刻理解每種處理方法的優勢、局限性，選擇適合個體的治療方案。只有選擇了適當的處理方法，才能獲得滿意的療效，而選擇應以骨折類型、患者及醫院醫療狀況為基礎。現對肱骨近端骨折的治療進展綜述如下。

骨折分型

Neer分型依舊是臨床上最普遍應用的分型系統，即使近年來報道過許多分型方法。其將肱骨近端根據解剖學標志分為“肱骨頭”“大結節”“小結節”“肱骨干”四個部分。臨床評估時，將骨折塊間＞45°的成角或＞25px的移位認為是移位的骨折。NeerI型：一處或多處骨折，無明顯移位。NeerII型：一處或多處骨折，有一處骨折有移位或旋轉。NeerIII型：兩處骨折有移位或旋轉。NeerIV型：四個解剖結構相互關系均有明顯移位。另有Neer在2002年提出外展嵌插型骨折及累及關節面的關節面壓縮性骨折、肱骨頭劈裂骨折、肱骨近端骨骺分離。臨床分型對骨折治療的重要性是任何先進的內固定器械無法替代的。

治療方法

保守治療  通常包括止痛、各種復位手法、一段時間的懸吊固定和物理療法。早期物理療法開始于受傷后2周內，相比于長時間的固定可獲得更好的療效。保守治療的并發癥包括畸形愈合、肩峰下撞擊綜合征、缺血性骨壞死、繼發性骨關節炎及肩袖損傷所致的肩關節疼痛僵硬。大多數保守治療可使骨愈合，但骨不連的風險在1.1%~10%。大量研究表明，保守治療無移位穩定骨折能得到滿意療效，這些骨折在Neer分型中屬I型，大約占肱骨近端骨折的85%，最近報道稱此型骨折所占比例已下降至42%~49%。雖然移位骨折的發生率增高，因患者高齡、低功能需求、重大合并癥使大多數患者仍選擇保守治療。保守治療在一些類型的移位骨折中仍取得成功，包括：頸干角無移位的兩部分骨折，肱骨近端內、外翻嵌插型骨折。保守治療NeerIII、IV會增加移位及不穩的程度，不推薦使用。

手術治療  肱骨近端骨折的手術方式一直在改進，分為重建手術及假體置換。主要是通過解剖復位、穩定固定、早期康復鍛煉以確保骨愈合，來減少并發癥，并獲得最佳功能。

重建閉合或小切口復位，經皮固定：這種技術利用影像導航閉合操作或通過小切口以克氏針做操縱桿復位，接著通過螺釘固定確保穩定。主要優點：軟組織保護、美容、減少血液丟失及術后疼痛。缺點是經皮置入克氏針可能并發腋神經損傷、內固定失敗、骨折塌陷后克氏針移入關節內需再次手術去除內置物。這種類型固定并不適應于IV型骨折中，因此型骨折具有高風險的缺血性骨壞死而致固定失敗。閉合或開放復位，髓內釘固定：閉合或開放復位并以靜態鎖定髓內釘是保護關節的重建選擇，髓內釘通過肱骨近側小切口順行插入，經皮鎖定，使得骨膜的血運得以保護，骨折斷端處周圍軟組織包繞，同時髓內固定技術比其他小切口固定可得到更好的穩定性。

因軟組織保護及生物力學穩定的優勢使得長釘成為嚴重骨質疏松、病理性骨折、即將發生病理性骨折預防固定的理想固定物。大量的研究報道應用髓內釘治療NeerII、III型骨折患者的愈合率在96%~100%。在一個比較鎖定髓內釘和鎖定鋼板治療NeerII型外科頸骨折的前瞻性隨機試驗中，三年內獲得相同的肩關節功能得分，而髓內釘組出現更少的并發癥。據報道髓內釘固定術后的并發癥包括：缺血性骨壞死、疼痛、近端螺釘移位、近端固定松動、感染、骨不連、肩峰下撞擊綜合征、肩袖疼痛、肩袖功能紊亂。雖然新設計的直釘取代曲釘已經展示了能夠減少肩袖相關的綜合征和再手術的發生率，但進針點靠近肩袖止點會導致長期的肩袖功能紊亂。

切開復位內固定：切開復位能通過肱骨近端各種入路獲得。三角肌-胸大肌肌間隙入路仍是最常用的暴露方式，雖然使用此入路時暴露肱骨近端外側、后側受到限制。另一種常用的入路是劈開三角肌，能更好的進入肩后側。Buecking等報道中稱延長的三角肌劈開切口與前側的肌間隙切口之間在并發癥、再手術、功能及疼痛評分上并沒有區別。內固定物曾經歷過三葉草鋼板、三分之一管型鋼板等。

而這些已經被肱骨近端解剖鎖定板取代，后者已經被證實明顯增加在骨質疏松中的穩定性。肱骨近端鎖定板在NeerII、III、IV型骨折中可提供可靠固定，在一些病理性骨折中聯合運用骨水泥亦能提供可靠固定。運用此類鋼板可促進遠端骨干部分對骨折近端的直接復位，仔細的鋼板置放和認真的肩袖縫合，使得在沒有廣泛的軟組織剝離及犧牲血液供應下結節與肱骨頭、肱骨干間的解剖復位成為可能。鎖定鋼板可以連同自體骨移植、異體骨移植一起應用于粉碎性骨折伴有大量的干骺端骨缺失并丟失內側柱中，內側柱支撐重建結合肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折已被證實可明顯提高療效。

解剖復位及恢復頸干角是減少鎖定板失敗最主要部分，臨床及尸體研究已證實內側支撐在維持不穩的NeerIII、IV型骨折復位的好處。愈合率在97%~98%的滿意療效及小切口技術、小范圍的軟組織剝離使得肱骨近端解剖鎖定板越來越受歡迎。并發癥包括：關節內螺釘切入、肩峰下撞擊綜合征、骨折處或骨壞死導致的內翻塌陷，這些都會導致非計劃的二次手術。其中螺釘切入關節內將嚴重限制二期手術，并產生長期副作用。移位的NeerIV型骨折及高風險骨壞死的移位骨折有必要行一期假體置換，尤其是老年人、低需求患者。而高需求、年輕患者應在仔細術前準備下嘗試重建手術。在重建失敗的病例中，假體置換仍是一個選擇，同時重建時滿意的大結節復位可以提高假體置換術后的療效。重建術中發現骨折難以重建，可轉變為假體置換，而這應在充分術前準備中考慮到。

假體置換雖然外科技術取得重大進步，重建所需的醫療設備的不斷完善，然而在骨質疏松骨折中合適的金屬內固定仍是一個難題。肱骨近端骨折假體置換包括：半肩關節置換術、反置式肩關節置換術。這些可被用于老年移位IV型骨折、肱骨頭劈裂骨折、骨折-脫位、肱骨頭關節面壓縮超過40%等高風險缺血性骨壞死骨折的一期手術，也可作為重建失敗的補救措施。考慮到假體的壽命及潛在的幾次翻修手術，一期行假體置換手術對年輕有活力的年輕人來說并不那么有吸引力。

半肩置換術：是治療肱骨近端骨折中假體置換最常用的術式。它適用于不可重建的四部分骨折、骨折-脫位、肱骨頭劈裂骨折、重建失敗的再次手術。一些調查已強調半肩置換術中大結節再附著、合適的內置物放置（包括內置物大小、高度）、重建肩袖等在獲得滿意療效中的重要性。組件型內置物設計的改進使得在假體干置入后假體高度、角度、大小能得到很好地調整，伴隨著精細的外科操作能獲得滿意的療效。在翻修手術中，組件式內置物允許半肩置換術轉變為全肩置換術時不需要取出假體干，這樣使得手術時間縮短并取得良好的中期效果。半肩置換術的并發癥包括：感染、脫位、松動、反射性交感性營養不良、肩峰下撞擊綜合征、術中骨折、假體周圍骨折、異味骨化、繼發于結節移位吸收的肩袖功能紊亂。不滿意的療效與高齡、內置物位置異常導致肱盂關節不匹配、日益增加的結節移位、持續的神經損傷、術后出現并發癥需要早期再手術、應用半肩置換術挽救先前失敗的保守治療及手術重建有關。長期來說：半肩置換術可獲得滿意的疼痛緩解。

反置式肩關節置換：反置式肩關節置換無需考慮結節部骨折和肩袖損傷情況，其主要通過三角肌來恢復肩關節功能。最初被設計為治療伴有肩袖損傷的肱盂關節炎。現今也被用于因結節無法附著而無法實施半肩置換術的肱骨近端骨折。反置式肩關節置換可一期實施，也可作為繼發肱盂關節炎、結節吸收導致的肩麻痹失敗的半肩置換術的挽救措施。為比較反置式肩關節置換和半肩置換的療效，Cuff等對53例70歲以上四部分骨折、伴有大結節嚴重粉碎的三部分肱骨近端骨折、肱骨頭劈裂骨折患者進行一項回顧性研究，結果反置式肩關節置換組的美國肩肘外科評分（ASES）77分，明顯高于半肩關節置換組的62分；簡易肩關節測定評分7.4分也高于后者的5.8分；患者滿意度也高于后者（91%比61%）；從影像學上看，反置式肩關節置換組肱骨大小結節骨折塊愈合率83%，明顯高于后者的61%；反置式肩關節置換組的肩關節前屈功能明顯好于后者（139°比100°）；但兩組患者肩關節內外旋功能沒有差別；半肩關節置換組有3例患者因結節部骨塊吸收和肩關節麻痹進行了翻修手術，改用反置式肩關節置換；兩組均有2例患者出現并發癥。Brorson等在最近的一篇綜述中報道反置式肩關節置換高風險的并發癥包括：脫位、感染、血腫、不穩、神經損傷、術中骨折、假體周圍骨折、反射性交感性營養不良、肩胛處凹陷。然而反置式肩關節置換仍是無法重建骨折合并肩袖損傷的老年患者一個好的選擇，也是對于一期重建失敗或半肩置換的有價值的挽救方法。

小結與展望

肱骨近端骨折的治療從保守治療石膏外固定到關節置換，已經走過了一段漫長的道路。無移位肱骨近端骨折保守治療可獲得滿意療效，但對于不穩定的肱骨近端骨折手術內固定逐漸成為主流。隨著新式內固定的采用及關節置換理念的深入，極大的方便了臨床手術，提高了治療效果。但任何治療方案都不乏有成功的案例，也躲不過失敗的教訓。如何改進髓內釘降低進針點對肩袖的激惹，如何改善假體置換術后結節愈合情況及探索一種理想的內固定方法及手術技巧有利于骨折早期愈合，最大限度恢復肩關節功能，仍是肱骨近端骨折的研究重點。

來源：中國矯形外科雜志2017年6月第25卷第12期