臨床上創傷性髖關節后脫位合并坐骨神經損傷的報道很多，但是髖關節后脫位并發坐骨神經受損和下肢深靜脈血栓栓塞卻鮮有報道。筆者于2016-03診治1例創傷性髖關節后脫位合并坐骨神經損傷，報道如下。

病例報道

患者，女，49歲。因“車禍傷致右髖關節腫痛，活動受限12h”入院。患者入院前12h發生車禍，急送外院攝X線片示：①右髖關節脫位;②左胸多發肋骨骨折。未行治療，遂來本院。專科查體：雙下肢見多處皮擦傷痕，皮下淤血斑，右髖關節內旋，內收，屈曲，短縮畸形，腫脹明顯，壓痛，右臀部可觸及網球大小包塊，坐骨神經Tinel征陰性，右下肢皮膚感覺自腹股溝處向下遲鈍，右踝關節跖屈位，背伸無力，踝關節背伸肌力：脛骨長肌，趾長伸肌肌力0級;踝關節跖屈肌力：腓骨長、短(Ⅱ)級，趾長屈肌(Ⅱ)級，趾短屈肌(Ⅱ)級，小腿三頭肌肌力(Ⅱ)級，足背、足趾皮膚感覺較大腿遲鈍，運動受限，右側股動脈、足背動脈搏動存在，余肢體未見異常。X線片示：右髖關節后脫位(Epstein分型：Ⅰ型)，急查D-二聚體示：5.76mg/L。行雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查示：①右側脛后靜脈血栓形成;②右側腘靜脈血流速度減低。

入院后患者絕對臥床休息，急診請血管介入外科會診后，診斷為：右側脛后靜脈血栓形成。急診在局麻下行右下肢血管造影示：右側小腿脛后靜脈完全性血栓栓塞。于下腔靜脈內放置濾器1枚后，急診在全身麻醉下行右髖關節手法復位術，術中手法復位成功。術后行右脛骨結節骨牽引術，懸重4kg，低分子肝素鈣1ml，皮下注射2次/d，預防下肢深靜脈血栓，鼠神經生長營養因子20U肌注1次/d，并且行坐骨神經電針理療。

結果

患者術后右髖關節腫脹緩解，右下肢皮膚感覺較術前恢復，坐骨神經恢復依據BMRC評定標準：良。右踝關節背伸肌力較術前恢復為：脛骨長肌，趾長伸肌肌力Ⅰ級;踝關節跖屈肌力較術前恢復為：腓骨長、短(Ⅳ)級，趾長屈肌(Ⅳ)級，趾短屈肌(Ⅳ)級，小腿三頭肌肌力(Ⅳ)級(圖1、2)。

討論

車禍傷引起的髖關節脫位多伴有其他器官損傷，存在檢查困難和遺漏，通過詳細詢問受傷機制，借助X線片與CT檢查等手段，仔細查體，避免漏診、誤診。筆者熟悉坐骨神經解剖，支配區域，損傷時臨床表現，及時發現患者坐骨神經的損傷。而對于判斷是否形成下肢深靜脈血栓，筆者認為：①在于平時對創傷骨折并發癥的積累和深靜脈血栓形成因素的掌握;②良好的習慣，當遇到下肢骨折、髖關節創傷、多發傷、高齡患者時，將D-二聚體和下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查納入常規檢查，及早發現患者右脛前靜脈血栓栓塞，為下一步復位髖關節提供了安全保障。

髖關節脫位時，伴有關節囊、圓韌帶的損傷，極大影響了股骨頭的血液供應，所以要盡早復位，恢復髖關節穩定性，重塑髖臼對股骨頭的包容，降低股骨頭壞死率，術前通過仔細分析脫位類型，是否存在股骨頸與髖臼骨折，作好閉合復位失敗手術切開復位的準備，術中全身麻醉，采用Allis法復位成功，解除了股骨頭對坐骨神經的壓迫，為神經修復提供了條件。術后為降低髖臼壓力，減少股骨頭壞死給予脛骨結節骨牽引，同時防止深靜脈血栓繼續發生，低分子肝素鈣1ml皮下注射，2次/d，甘露醇125ml靜滴，2次/d，緩解肢體腫脹。對于坐骨神經損傷，采用髖關節處針刺理療并且肌注鼠神經生長因子，神經生長因子起著周圍神經損傷后促進神經再生中起重要作用，以上治療對患者坐骨神經恢復起重要作用。骨牽引2周后出院時改為皮牽引，囑患者4~6周后免負重下地活動，2個月內腓總神經損傷恢復不明顯，則行腓總神經探查術。

綜上所述，在發生髖關節脫位時，應仔細檢查患肢的腫脹，皮溫、肌力、感覺情況，將下肢動靜脈B超檢查作為常規項目，確定有無血管及神經損傷，以免漏診或者延誤病情。當分析深靜脈血栓時，盡早行血管造影，濾器植入術后再行髖關節整復，解除對神經的壓迫，以利于神經功能的早期恢復。

來源：中國骨與關節損傷雜志2017年6月第32卷第6期