Maisonneuve損傷因涉及下脛腓聯合韌帶的損傷及腓骨近端骨折，易造成踝關節對合關系及穩定性改變，往往需要手術治療，手術雖不復雜卻存在嚴重失誤的風險。本文通過總結1例Maisonneuve損傷手術治療失敗的病例資料，提醒醫生在對該損傷進行手術治療時注意避免類似的失誤。

病例資料

患者，女，20歲，騎車倒地致踝部扭傷后12h入院，體格檢查顯示踝部及小腿腫脹明顯，壓痛，皮膚完整，末端血液循環正常，像學檢查顯示腓骨近端骨折移位、下脛腓聯合分離、內踝骨折移位、后踝骨折、距骨脫位(圖1)，CT圖像顯示下脛腓聯合分離,骨遠端向后移位(圖2)。

經完善術前準備，于傷后24h安排手術治療。手術在全身麻醉下進行，于踝關節外側沿腓骨遠端微創切口，顯露腓骨外側骨皮質后使用復位鉗內外方向擠壓脛腓骨，術中影像顯示踝穴寬度恢復，維持復位，經腓骨遠端切口安裝2枚螺釘維持復位，內踝處弧形切口顯露內踝，復位后使用2枚空心拉力螺釘固定，踝關節前方切口，顯露脛骨遠端，透視下自前向后安裝2枚空心拉力螺釘固定后踝(圖3)。關閉手術切口，術后2d拍攝X線片出院。術后傷口愈合順利，小腿腫脹逐漸消退，術后13d復查再次拍攝X線片，與術后2dX線片相比無明顯變化，但影像顯示的踝穴與正常影像有差別，正常踝穴位X線片脛腓骨重疊部分局限于脛骨切跡部位，而本例踝穴影像脛腓骨遠端重疊部分增加(圖3)，考慮可能存在復位不良問題。繼而進行CT檢查，影像顯示下脛腓聯合在脫位狀態下固定"腓骨遠端向后脫位，未進入脛骨遠端外側的切跡內(圖4)，因此，二次入院手術治療。

第二次手術在硬膜外麻醉下進行，擴大原切口，取出固定螺釘，并部分顯露脛骨切跡，清理影響復位的軟組織。于腓骨近端切口，顯露腓骨骨折端，復位并固定腓骨骨折(圖5)，探查下脛腓聯合腓骨旋轉得以矯正并復位至脛骨切跡內，使用復位鉗擠壓恢復踝穴寬度，再次平行脛骨遠端關節面安裝1枚螺釘維持下脛腓聯合的對位。側位X線片顯示脛腓

骨遠端對合關系及腓骨骨折端復位良好(圖6)。術后3d出院休養，定期門診復查;術后12周取出固定踝穴的1枚螺釘，部分負重練習;術后6個月恢復正常行走;術后18個月腓骨骨折愈合良好，再次手術取出腓骨骨折內固定鈦板螺釘及內踝固定螺釘(圖7)，手術切口愈合后恢復正常活動。術后3年隨訪，美國矯形外科足踝協會(AOFAS)評分100分。

討論

因損傷累及的結構不同，手術治療Maisonneuve損傷的術式也不統一，安裝踝穴螺釘維持下脛腓聯合的對合關系是經常采用的術式。手術時腓骨骨折可不處理，但若合并內踝骨折則需要復位固定，三角韌帶損傷也可不做處理。安裝踝穴螺釘時往往需要使用復位鉗內外擠壓，以恢復踝穴正常寬度并復位移位的距骨，然后有限切開或經皮安裝踝穴螺釘。操作過程中術者不能直視下脛腓聯合的恢復情況，只能通過術中透視影像憑經驗判斷，失誤可能就發生在這一環節。

Maisonneuve損傷往往造成下脛腓聯合韌帶的斷裂，腓骨骨折遠端的骨間膜部分撕裂，腓骨遠端部分不穩定，可發生旋轉或下脛腓聯合脫位。若術前影像，特別是CT確認已存在脫位，術中則需要手法前后擠壓腓骨實現復位，然后再使用復位鉗恢復踝穴寬度并固定。但復位鉗的使用本身即可造成脫位，因復位鉗內外側著力點位置不準確可造成腓骨承受向前或向后的應力，在自身極不穩定的情況下可出現向前或向后移位甚至旋轉，對踝穴的結構產生嚴重影響，正如本例所發生的情況。文獻報道復位鉗安放的角度影響復位效果，水平方向擠壓復位效果更好。

術中影像評估往往側重于踝穴寬度的恢復，對下脛腓聯合的脫位或復位情況難以做出準確判斷，有經驗者可通過影像顯示的腓骨遠端的外形及脛腓骨重疊程度間接做出判斷，但腓骨近端骨折的復位可提示腓骨長度的恢復，還不足以就此判斷脛腓骨遠端的準確復位，若懷疑下脛腓聯合復位不良，應切開直視下復位。本例存在術者經驗不足，判斷不準確的問題。術中旋轉踝關節從不同角度觀察踝穴影像、腓骨骨折部位的對合情況變化以及側位腓骨與脛骨重疊影像的變化將有助于判斷下脛腓聯合的復位。文獻報道下脛腓聯合損傷手術治療時，術中透視影像顯示脛腓骨遠端復位良好，但進一步三維影像檢查顯示復位不良的發生率約32.7%。

術前影像資料要充分，包括小腿全長正側位X線片及踝關節CT，以便評估骨折移位情況、下脛腓脫位程度、內踝及后踝可能伴隨發生的細微骨折，有助于術者制定手術計劃及術中采取措施。本例術前CT資料顯示下脛腓聯合分離，后踝骨折，提示下脛腓聯合的前后連接結構均已損傷，腓骨骨折遠端部分不穩定。術中缺乏足夠重視，未采取進一步確認的措施，包括適度擴大切口自前方部分顯露下脛腓聯合部位或術中CT協助判斷，術后對影像的分析也欠仔細(圖3)，沒能及時準確判斷脫位存在的可能性，直至完善CT檢查后才得以確認，提示在普通X線片存在可疑處時應及時進行CT檢查。

Maisonneuve損傷伴隨發生的腓骨骨折往往不需要處理，術者在進行翻修手術時腓骨骨折經切開復位內固定后，再次探查踝穴已恢復對合關系，再行踝穴固定時腓骨已成一體，前后移位或旋轉的風險顯著降低。一般認為遠離脛距關節面的高位腓骨骨折不需要進行骨折端的切開復位處理，前提是骨間膜完整，腓骨遠端不發生向近端移位的情況，但Maisonneuve損傷往往發生骨間膜撕裂，盡管骨折端遠離脛距關節面，但存在旋轉及向近端移位的風險，因此，腓骨骨折是否需要復位固定還需要進一步觀察，至少應個性化處理。

綜上，本文報告了1例Maisonneuve損傷手術治療失敗的病例，我們認為，采取閉合復位踝穴螺釘固定手術治療Maisonneuve損傷時存在下脛腓聯合脫位狀態下固定的風險，術中復位鉗的使用不當及術中影像分析不準確是可能的風險因素。

來源：北京大學學報(醫學版)2017年第49卷第2期