踝關節是人體負重最大的關節，由3塊骨骼和11條韌帶組成。急性踝關節損傷在臨床常見，其中踝關節外側副韌帶損傷是全身最常見的韌帶損傷，而踝關節骨折居關節內骨折之首。美國國家創傷數據庫資料顯示，踝關節骨折占足踝部骨折的55.7%。正確認識和處理踝關節骨折對此類損傷的遠期預后至關重要。

踝關節外側副韌帶損傷

急性踝關節外側副韌帶損傷在臨床以保守治療為主。經過規范、全程的保守治療后，臨床愈后肯定。由于踝關節外側副韌帶損傷而導致的慢性不穩在臨床也比較常見，但這并不意味著新鮮損傷的保守治療預后不佳，而多是急性患者未得到合理的、全程的治療所致。慢性踝關節外側不穩的手術方法較多，常用的方法可分為解剖重建和功能重建，需要根據損傷的情況選擇。但慢性不穩的手術創傷大，且多數要損失自體肌腱為代價，預后不如新鮮損傷。因此，建議臨床醫生應該提高對急性踝關節外側副韌帶損傷的認識，并重視全程規范治療，以降低慢性不穩的發生率。

腓骨骨折

踝關節骨折最常累及腓骨，按照AO/OTA分型，腓骨骨折根據位置高低，分為3型：A型，下脛腓聯合以遠骨折，屬于踝關節內翻應力所致的撕脫骨折，根據骨折塊的大小，可以選擇多種治療方法。對于骨折塊較大的橫行骨折，建議切開復位，接骨板或螺釘或張力帶固定。對于腓骨遠端小塊撕脫骨折，在內側結構處理好之后，可以通過中立位石膏或支具固定，方法與外側副韌帶損傷相同，后期極少出現外側不穩。B型，下脛腓聯合水平骨折，屬于旋后外旋暴力所致，骨折線從后上至內下，目前比較一致的觀點是，此類骨折建議手術治療，解剖恢復腓骨的長度及旋轉后，通過外側接骨板或后側接骨板固定。因為腓骨短縮或旋轉后，距骨外翻及外移，則隨之出現內側不穩定和下脛腓不穩定，是踝關節骨折手術治療失敗的最常見原因。C型，高位腓骨骨折，可見于旋前外旋和旋前外展型損傷，建議手術復位，恢復腓骨長度。此類骨折常合并下脛腓聯合損傷，在恢復腓骨長度后，應注意下脛腓的穩定性。對于高位Maisonneuve骨折，在恢復下腓骨長度及下脛腓穩定性后，骨折端可以不處理。

內踝骨折

內踝骨折分為3種情況，外翻外旋應力導致的簡單撕脫骨折，內翻應力導致的劈裂骨折，跖屈位垂直暴力導致的脛骨遠端后內側骨折(見后側Pilon骨折部分)。涉及內踝的踝關節骨折，術后創傷性關節炎的發生率顯著增高[RR=2.5，95%CI(1.5，4.4)]，建議手術治療。對于無法固定的小塊撕脫骨折，可選擇內翻位石膏固定。大塊撕脫骨折可選擇切開復位螺釘或張力帶固定，或經皮復位克氏針固定等。對于劈裂型內踝骨折，可分為幾種情況：簡單骨折，內側壁粉碎，關節面粉碎，關節面壓縮;也可以是以上幾種情況合并存在。

此類骨折在復位時，需要注意以下幾點：(1)如果在內踝骨折塊與脛骨遠端關節面之間存在Die-pouch骨折塊，首先應掀開內踝骨折塊，直視下復位游離骨折塊，否則術后將出現關節面缺損，平整性破壞，可能早期出現創傷性關節炎改變。(2)對于內踝骨折塊近端粉碎的患者，近端解剖標志破壞，應通過脛骨遠端關節面前側的解剖結構及內踝骨折前側及后側的骨折線形態，判斷正確的內踝骨折位置，并通過術中透視確定內踝骨折的解剖復位，尤其是關節面的解剖對位和內踝的正確高度與內外翻角度。(3)如果存在脛骨遠端內側關節面壓縮，應在術中通過撬撥復位的方法，恢復脛骨遠端關節面的正常解剖形態，避免形成內翻畸形，必要時可對復位后的骨缺損部位進行植骨填充。由于骨折線與脛骨軸線的夾角較小，單純螺釘固定強度不足，臨床上需謹慎選擇。另外，支撐鋼板固定此類骨折，可以提供較大的力學強度，患者可早期負重煉，臨床療效肯定。

后踝骨折與后Pilon骨折

后踝骨折主要為扭轉暴力下，下脛腓后韌帶牽拉Walkman結節至后踝撕脫骨折。對于后側Pilon骨折，其損傷機制不僅是單純的撕脫暴力，更主要的垂直剪切暴力，因此，骨折線的特征與上述劈裂型內踝骨折相似。對于此類骨折，均需要術前CT來評估骨折的累及范圍和嚴重程度。后踝骨折復位程度對其接觸情況有顯著影響。對于存在Die-pouch骨折塊的后側Pilon骨折，解剖復位較病理形態相似的內踝骨折要困難，因為切口位置較深，很難從后外側切口直視下復位Die-pouch骨折塊。陳國富等經腓骨骨折端輔助復位來處理后踝合并關節面壓縮骨折，均達到解剖復位。

經腓骨骨折端入路可以從外側直視Die-pouch骨折塊，通過前側克氏針臨時將骨折塊與脛骨遠端前側固定為一體，然后通過簡單后踝骨折的復位固定方法處理。部分后側Pilon骨折存在獨立的后內側骨折塊，單獨后外側切口不能直視下復位，然而常規的內踝入路也不能很好地顯露此骨折塊，切口需要偏后內側。對于后側Pilon骨折，在內固定的選擇上，支撐鋼板和螺釘從后向前固定均可以達到穩定的固定效果，螺釘從前向后固定由于力學強度不足，固定容易失敗。

下脛腓聯合損傷

下脛腓聯合損傷科見于外旋外展型踝關節損傷，臨床治療的爭議較多。如是否需要固定?選擇何種固定方法最合理?如果采用螺釘固定，需要固定幾枚，固定幾層皮質等，都是臨床爭議的話題。目前的觀點認為，在踝關節其他結構穩定的情況下，如果下脛腓前韌帶與后韌帶穩定性得到恢復，甚至單純后側穩定性得到恢復，即可以避免使用下脛腓螺釘。對于各種固定及固定多少均無定論。筆者認為，在踝關節骨性結構解剖恢復后，下脛腓穩定性仍需要進一步評估，如果不穩，則需要固定下脛腓，筆者更傾向于螺釘固定，但必須確保下脛腓骨性關系恢復的情況下再進行固定。另外，固定下脛腓對內側結構的穩定性也至關重要。

三角韌帶損傷

單純三角韌帶損傷比較少見，多合并踝關節骨折，可由于旋前暴力或外旋暴力所致。臨床上常根據損傷機制，結合臨床及影像學表現診斷，其中踝關節前后位X線片上內側間隙>5mm或較健側增寬1mm被認為有三角韌帶損傷。對于三角韌帶是否需要修復，目前臨床上爭議較多，且無定論。多數學者認為，在恢復外側腓骨長度及旋轉后，對距骨的外移和外旋有顯著的阻擋作用，同時如果恢復下脛腓聯合的穩定性，可以確保內側間隙恢復原位，因此，只需要在中立位或輕度內翻位石膏或支具固定即可獲得踝關節的穩定性，不需要進一步修復三角韌帶。

有學者則認為，外側結構穩定不能確保內側結構也可獲得穩定并良好愈合，且認為三角韌帶不修復存在內側不穩及后期創傷性平足的風險，因此，建議對于臨床評估有三角韌帶損傷的患者進行修復。還有部分學者認為在外側穩定后，如果內側間隙仍增寬，再探查修復三角韌帶。筆者相對支持第一種觀點，因為，如果術中評估內側間隙增寬，則說明外側結構并未得到解剖恢復，應該從外側尋找原因，而非把目光集中在內側。如果外側沒有恢復良好，單純內側修復是無法恢復內側間隙和距骨外移的。

當然，也不排斥Ⅰ期修復三角韌帶，因為目前仍無大樣本前瞻性隨機對照研究來證實那種方法的遠期預后更優。只是，如果要修復三角韌帶，應該是術前計劃，而不是術中計劃。因為如果決定修復三角韌帶，手術順序應該是先做內側切口，在外側結構還沒有復位的情況下打入鉚釘并在內踝鉆孔穿線，但不要打結，待外側結構處理完后，再打結固定。因為如果外側結構復位固定后，內側間隙明顯縮窄，三角韌帶深層在手術視野中是無法修復的。

踝關節損傷的并發癥及處理

無論是踝關節韌帶損傷還是關節內骨折，其遠期并發癥均可能出現創傷性關節炎。早期可采取保守治療，如非甾體類抗炎藥、關節腔玻璃酸鈉注射、富血小板血漿關節內注射、激素注射、理療、支具與鞋具、患者教育、食補等。選擇正確的保守治療方法對合適的患者有一定的治療效果。關節牽開成形術也被用于踝關節炎的治療，中長期療效肯定。對于存在力線異常的患者，應盡早矯正關節力線，避免關節長期應力集中而導致退變加重，踝上截骨術可以顯著改變關節負重力線，改善臨床效果。另外，對于部分患者，輔助腓骨截骨可以顯著改善距骨傾斜角。踝關節置換的中長期療效肯定，但并發癥較多，國內使用相對較少。踝關節融合的方法較多，但都存在同樣的風險，及融合不愈合。郝忠玉等報道了一組逆行帶鎖髓內針聯合脛骨下段滑槽植骨融合術治療終末期踝關節炎的病例，早期臨床療效肯定。

小結

踝關節損傷的臨床評估不應該只局限于對骨性結構的評估，應結合損傷機制，對踝周韌帶損傷做出準確判斷。踝關節損傷的處理應該做到以下幾點：(1)解剖恢復骨性結構之間的關系，尤其是恢復腓骨的長度的旋轉。(2)恢復關節面的平整，對于內踝及后踝骨折，尤其是垂直暴力導致的劈裂骨折，應盡量恢復關節面的協調性，避免臺階和間隙，且可靠固定。(3)存在韌帶不穩時，應該正確、全程治療，絕大多數預后良好，應該增加對韌帶損傷的重視程度。對于遠期并發癥，尤其是創傷性關節炎，可以從保守治療開始，根據嚴重程度，選擇合適的治療方法。但需要注意的是，如果存在力線異常，需盡早矯正。

來源：中國骨傷2017年6月第30卷第6期