?基本資料：

患者男，26歲，胸2椎體腫瘤術后半年，左后背及胸部疼痛5個月。當地醫院術后病理報告：軟骨母細胞瘤

?體格檢查：

上胸段可見后背正中長約25cm手術疤痕，左髂前部可見長約8cm手術疤痕。原胸椎手術部位有壓痛。雙下肢肌力4級，胸骨角以下軀干及雙下肢觸痛覺減退，雙側膝腱反射活躍，病理反射未引出。

?輔助檢查：

第一次術前CT、MRI均提示胸2椎體溶骨性破壞。

當地醫院行后路胸2椎體次全切除取髂骨植骨重建內固定術，術后5月，X線，CT及MRI均提示胸1-3椎體溶骨性破壞，考慮胸2腫瘤組織殘留、復發并侵及鄰近椎節。

?治療方案：

(1)導航輔助下后路胸1-3腫瘤En bloc切除重建內固定術

(2)術后處理：常規傷口換藥引流、預防感染、支持治療。病理報告：骨巨細胞瘤復發(初次手術病理不準確，可能與樣本量小有關)。床上肢體功能鍛煉，術后3周在支具保護下逐漸下地行走。

?術后隨訪：

術后胸背疼痛癥狀緩解。行雙磷酸鹽治療，術后1年隨訪未見腫瘤復發，內固定在位良好。

?頸胸段腫瘤術后翻修原因：

1、腫瘤因素：大多數為腫瘤切除不徹底或切除范圍不夠所致腫瘤殘存和復發，主要受以下因素影響：

①腫瘤切除理念及切除方式，早期采用類似于處理創傷、退變的理念行脊柱腫瘤切除，難以達到腫瘤學要求的切除范圍，腫瘤殘存幾乎是必然的，復發也只是時間問題。

②局部解剖結構復雜性，頸胸段處于前屈的頸椎與后凸的胸椎移行段，前方受鎖骨、胸骨阻擋，位置深在，且緊鄰無名動靜脈等頸胸部大血管、肺尖、脊髓神經等重要結構，客觀上增高了腫瘤切除的風險和難度，易出現腫瘤切除范圍不夠而導致腫瘤殘存或復發

③腫瘤的性質及侵襲范圍，高度惡性腫瘤易于復發，生物學行為研究發現，高度惡性腫瘤在其與正常組織之間反應區內形成衛星灶，甚至形成微轉移灶，即使達到了較廣泛的切除邊界，殘存腫瘤衛星灶仍可導致腫瘤復發。侵襲范圍廣的腫瘤也易于復發，與腫瘤邊界不易辨別、切除范圍不夠有關。

④術前準備不充分，對脊柱腫瘤侵襲范圍不明確，錯誤選擇手術入路，術中切除范圍不夠;對術中出血量估計不足，術中由于血量不夠而被迫中止手術。

⑤術者的外科技能，頸胸段脊柱骨腫瘤的特殊性也對術者的外科技能及麻醉配合提出了更高的要求，尤其是術者的止血技術，腫瘤切除過程中短時間大量滲血加之術野橫跨嬌嫩的脊髓，這種情況常常使很多術者手足無措而被迫中止手術，若麻醉配合不好甚至出現生命危險。

⑥后續綜合治療缺失。多數臨床研究表明，根據腫瘤病理性質及生物學特點采用相應的輔助治療如放療、化療、激素治療、免疫治療等，可以控制殘存腫瘤細胞的增殖進而降低復發率，是控制腫瘤術后復發的有效手段。只重視外科治療而忽略腫瘤的生物學特性，未采取相應的后續綜合治療，缺乏治療的連續性，殘存腫瘤細胞得不到有效控制，使腫瘤復發幾率增高。

2、脊柱失穩：脊柱腫瘤手術的重建理念不同于創傷、退變，其潛在不穩定有繼續發展的可能，遠期易于出現松動、斷釘、斷棒。腫瘤切除后未作有效重建或重建內固定失敗都將導致繼發性脊柱失穩。

?翻修難點：

1、翻修術術中已無初次手術時的正常解剖關系，由于局部軟組織粘連，易發生血管、神經、硬膜囊、食管、胸膜等重要臟器損傷，顯露難度和風險大大增高。

2、初次手術椎板切除后脊髓漂移、位置變異，硬膜囊周圍為疤痕組織包繞、粘連，不易辨別，若操作不當，術中極易發生硬膜囊損傷甚至災難性的脊髓損傷。

3、腫瘤與正常組織區分困難，疤痕組織與腫瘤交織，對術者肉眼分辨能力提出了更高的要求。

4、腫瘤復發后侵襲范圍擴大、血供更為豐富，疤痕創面廣泛滲血，手術時間延長，對術中止血要求更高。

?翻修治療對策：

1、術前諳熟術區解剖，詳讀CT、MRI、造影等影像學資料，借助3D打印模型，熟悉腫瘤與重要解剖結構的毗鄰關系，充分考慮初次手術以及腫瘤復發造成的局部解剖改變，合理選擇手術入路、切除方式與內固定重建，周密制定手術計劃。

2、充分預估翻修手術難度，制定預案處理手術中可能出現的各種情況，必要時相關專科會診，作好充分準備，備足血量，備齊內固定翻修工具，切不可倉促上陣。

3、術中謹慎暴露、仔細分辨腫瘤與正常組織，做到充分切除腫瘤同時避免損傷重要血管、神經、臟器，推薦術中應用放大鏡以提高分辨精度，靈活應用鈍、銳分離技術游離腫瘤外緣切除邊界。

4、術前瘤體血管造影栓塞，術中控制性降壓，綜合利用血管結扎、雙極電凝、止血材料填壓等止血手段，有效控制出血，按術前計劃有序推進、直至完成手術。

5、術中盡量肉眼下徹底切除腫瘤病灶，切除范圍包括病灶及周邊反應區組織，保留脊髓及重要功能神經根，如有條件盡可能做到en-bloc整塊切除，以降低再次復發機率。

6、根據重建需要調整或重置內固定，對于椎弓根螺釘植入異位者，調整螺釘位置，斷釘、斷棒者更換螺釘和棒，二個及以上椎節切除者，后方鄰近節段采取雙椎節固定，輔以自體骨或人工骨植骨，有效重建脊柱穩定。

7、術后嚴密監測，積極預防和處理各種并發癥，根據病理類型，采取相應的綜合治療。

總之，術者應提高脊柱腫瘤學的認識，樹立正確的脊柱腫瘤切除與重建理念。頸胸段脊柱因其本身解剖結構的特殊性和復雜性，翻修術應做好全面評估和充分準備，慎重選擇手術方式，以免發生意外導致醫患糾紛。同時，我們更應該珍惜第一次手術的寶貴機會，客觀評價自身手術技能和手術條件，注意良好的轉診意識，使患者得到真正合理有效的治療，從而效降低腫瘤復發率，減少翻修術率。

?相關研究發表的論文：

1.楊興海,肖建如,吳志鵬,等.頸胸段脊柱骨腫瘤術后再手術.中華骨科雜志,2010,30(5):454-60.

2.Yang X, Wu Z, Xiao J, Feng D, Huang Q, Zheng W, Chen H, Yuan W, Jia L. Chondrosarcomas of the cervical and cervicothoracic spine surgical management and long-term clinical outcome. J Spinal Disord Tech. 2012;25(1):1-9.

3.Teng H, Hsiang J, Wu C, Wang M, Wei H, Yang X, Xiao J. Surgery in the cervicothoracic junction with an anterior low suprasternal approach alone or combined with manubriotomy and sternotomy: an approach selection method based on the cervicothoracic angle. J Neurosurg Spine. 2009;10(6):531-42.

4.滕紅林,吳哲褒,肖建如,等. 頸胸段脊柱骨腫瘤全脊椎切除與重建技術探討(附11例報告).中華神經外科雜志,2006;22(1):9-13

5.肖建如,陳華江,朱秋峰,等. 原發性頸胸段脊柱腫瘤的臨床特點與外科治療. 中國矯形外科雜志,2002,10(13):1270-1273