內側副韌帶(MCL)是膝關節的主要穩定結構之一，在臨床工作中，膝MCL的損傷在膝關節韌帶損傷的類型中最常見。MCL是由內側副韌帶淺層(sMCL)、內側副韌帶深層(dMCL)和后內側關節囊三部分組成。現代科學家通過計算機在骨科的應用，研究出MCL的最大應力上限為4.84MPa。超過此值的運動均容易造成損傷，如膝關節在30°內的外翻、前后抽屜和內旋運動均可引起損傷，其中外翻最易。60°～90°的外翻最易引起損傷。膝關節在屈曲120°時沒有引起損傷的動作。

MCL損傷主要是由于屈曲狀態下的膝關節受到直接或間接的暴力時，如果此時患者腳的位置保持固定不動，暴力導致了膝關節嚴重的外旋、外翻，此時急劇改變方向的應力就可以導致膝關節MCL損傷。MCL損傷可以合并其它組織損傷，如早期不采用手術治療而僅保守治療，如支具固定，受損的MCL以及其它韌帶則很容易在非張力狀態下愈合，導致彈性下降，甚至造成膝關節內側結構的不穩，后期則可引起膝關節骨性關節病。因此，對于早期膝MCL損傷應明確診斷，判斷手術指征，并進行積極的手術治療，現就膝MCL撕裂傷的臨床診斷方法、手術治療進展綜述如下。

診斷與分類

分類：臨床上膝MCL損傷常用的分類有以下幾種：(1)按病理可分為單純斷裂(部分或全部)和合并損傷(半月板，交叉韌帶等);(2)按時間分為急性損傷和陳舊性損傷;(3)按損傷程度分成三度。I度：雙側內側關節間隙差值<3mm，sMCL纖維撕裂;II度：雙側內側關節間隙差值3～5mm，MCL部分深層纖維撕裂，關節囊韌帶部分破裂，輕度滲出，仍可找到牢靠的止點;III度：雙側膝關節內側間隙差值如果>5mm，表示MCL全部斷裂，關節囊韌帶也全部撕裂，明顯滲出，找不到牢固的止點。

病史與查體：膝MCL復合體由三部分組成，即sMCL，dMCL及后內側關節囊。臨床上診斷除了通過詢問小腿外翻受傷史及觀察臨床表現(膝關節疼痛、局部腫脹、關節不穩定、關節絞鎖、功能受限、皮下淤血)外，還可通過MCL的解剖功能來診斷損傷情況，如過外翻應力試驗時，屈膝30°，結果陽性為單純MCL損傷，伸直位陽性可診斷為合并前交叉韌帶及后內側角損傷。Slocum試驗陽性提示后內側關節囊撕裂。Ozada使用肌肉骨骼關節建模軟件，搜集完整的膝關節和MCL損傷的膝關節在平移，旋轉，屈伸等6個自由角度的不同的數據，對比其差異，并且建立了人體平均參考線，例如重心線，從而得出新了診斷MCL損傷的新方法。該研究還有助于在MCL損傷的治療中，通過測試修復或重建的膝MCL在6個自由方向的張力來預測術后的韌帶功能。膝MCL完全撕裂可能伴隨四聯傷(伴隨膝關節囊、前交叉韌帶和內側半月板)，故在體格檢查時還應考慮患者是否合并膝關節其它組織損傷。

X線：MCL損傷的傳統放射線的分級有2種：(1)比較同側膝關節內外間隙差距，分為3級：I級<4mm為輕度扭傷;II級4～12mm為部分斷;III級>12mm為完全斷裂。(2)按患肢內側膝關節間隙的寬度可分4級：I級0～5mm;II級6～10mm;III級11～15mm;IV級16～20mm。張龍君等應用間隙差比值(R)計算方法(患側應力下間隙-患側無應力下間隙)/(健側應力下間隙-健側無應力下間隙)進行分級，在單純MCL損傷及合并交叉韌帶斷裂和后關節囊破裂病例中均有較高的準確率為87%～90%。

MRI：MRI是無創檢查手段，可清晰顯示韌帶、半月板等損傷，是膝關節MCL損傷的理想檢查方法，具有較高的臨床應用價值。MCL損傷一般分為3級：MCL位置如有皮下水腫，其撕裂為I級;有形態斷裂、MCL高信號、MCL滑囊提示積液，其撕裂為II級;MCL如提示斷裂，為III級撕裂。Jee等使用低磁場的MRI平掃從敏感性，特異性，準確性三方面對MCL損傷進行診斷，并使用膝關節鏡進行術中檢查對比，結果分別為100%，88%，90%，此研究表明，對于膝關節MCL損傷的診斷，0.2T與1.5T相比兩者無差別。孫陽等利用低場0.2T進行MCL損傷診斷，并在術中與關節鏡下對比，診斷率達100%。MRI低磁場MRI價格低廉，診斷效果優于X線，因此對于MCL損傷的診斷可作為非創傷檢查的首選。

關節鏡探查：關節鏡可以診斷并治療MCL損傷，在進行MCL修復術前，常規行關節鏡檢查，可通過關節鏡直視膝關節內部結構的損傷的位置、程度、合并傷，避免輔助檢查的漏診，根據實際情況，術中決定術式。由于在關節鏡下可進行軟骨、半月板處理，交叉韌帶修復及滑膜清理，可以減小手術創傷及術后并發癥。

膝關節MCL損傷的手術治療

I度損傷傳統方法建議使用石膏或支具外固定。II度是否需要手術治療許多學者有不同的建議，但從臨床觀察來看，保守治療II度損傷，撕裂處有較多瘢痕組織愈合，因此很多II度損傷患者拆除石膏后膝關節疼痛及不穩現象仍然存在，可能會在遠期導致繼發性關節炎，故如果條件允許，臨床上II度損傷應盡量手術治療，防止引起繼發性關節炎。III度損傷是否需要手術，存在很多爭議。有人認為保守治療可作為III度損傷的首選方案。

Lubowitz對20余年的文獻進行系統分析發現一期修復膝MCL的成功率很高，故修復膝MCL很有必要。Dong等的近期研究也支持這一觀點，他們應用解剖修復或韌帶重建的方法進行治療，術后放射線下可見內側間隙均恢復到正常范圍。向內側旋轉不穩定的發生率也從術前的62.5%下降至21.9%。Stannard則持有不同的觀點，認為能否一期修復MCL與是否伴有前交叉韌帶及后內側角的損傷有關。目前，國內外學者多將MCLIII度損傷作為手術指征，認為對早期及潛在的膝關節不穩定，應早期積極進行手術治療。對于不同損傷部位的MCL損傷有不同的手術方案。術前、術后的療效對比，可采用Lachman試驗，軸移試驗外翻應力試驗評估，Guler等還使用股足角(FFA)和股踝角(TMA)評估術后膝MCL恢復情況。

單純韌帶于起、止點骨面撕脫：對于單純韌帶于起、止點骨面撕脫，傳統治療方法是采用肌腱轉位，術中需制備骨隧道、開骨槽等，手術操作繁瑣，創傷較大且遠期療效不理想。近幾年研究者們紛紛使用帶線錨釘進行MCL起止點撕脫的固定。術中應用縫合錨釘可以避免肌腱轉為帶來的對骨骼進行過多的操作而引起釘道松動和骨質碎裂，簡化了手術操作;錐形錨釘螺紋較深，術后早期下地功能鍛煉時仍然牢固;術中于韌帶原止點擰入錨釘，保證韌帶原有的力線方向，不改變原有生物力學環境;縫線錨釘是組織相容性材料，無須二次手術。

Lubowitz等利用組織修復橋接理念，將治療肩袖損傷和跟腱損傷的高強度聚乙烯縫合帶與無結骨錨縫合方法應用到膝MCL的治療中，用來增加解剖修復時的強度，不僅擴展了該人工材料修補或重建韌帶強度的臨床適應證，還有效地避免了術后早期恢復時間長、修復失敗、患者不順從等引起的二次損傷和恢復運動后發生的關節二次松動。

Whelan等采用雙股橋接技術，將內側副韌帶淺層固定在脛骨遠端。術后在熒光鏡下，修復后的韌帶與完整的膝關節在0°及屈曲20°時的關節間隙差異無統計學意義。術后即可以進行股四頭肌等長收縮，無須石膏固定，僅佩戴支具屈膝活動即可。表明目前的外科手術完全可以修復因外翻應力導致的MCL損傷。該研究所提供的技術也為其它復雜的韌帶損傷提供了實際臨床意義。

單純MCL附著處撕脫或帶有骨塊者：若MCL附著部有單純撕脫或有骨塊脫落，可在韌帶撕脫處的骨面鑿一骨槽，前后鉆一孔，使用粗線穿過孔道固定骨塊;若骨塊較大，可用螺釘或克氏針固定。若MCL于起、止點骨面撕脫，可在支點處鑿出一小骨瓣，使用螺釘或門型釘，將韌帶斷端壓在骨瓣之下。可吸收螺釘有較好的強度和組織相容性，可以避免二次手術，在膝MCL修復中逐漸受到關注。但在實際操作中，有時因為骨質質量問題，骨瓣很容易在置入螺釘或克氏針過程中碎裂，從而導致固定不穩，故需有經驗的手術者謹慎操作。

單純MCL體部斷裂：以往對損傷的膝MCL進行修補加強及減張縫合，但無法恢復韌帶原有的張力，甚至早期鍛煉時，韌帶易松弛甚至再斷裂，故后來有學者以半腱肌或股薄肌轉位修復。由于半腱肌有肌腱長、強度大、粗細均勻、臨近MCL等優點，臨床上使用半腱肌較多些。

Chen等主張游離移植自體半腱肌，盧啟貴等采取同樣手術方式，術后總有效率高達97.1%。但是傳統的半腱肌轉位切斷近端進行縫合固定，術后被轉位的半腱肌可因膝外翻而移動，存在不穩的風險。Madonna等使用半腱肌懸吊的新技術，即在術中確定半膜肌肌腱，股骨內側髁及周圍肌群后，游離鵝足，游離出半腱肌肌腱且保留脛骨端的止點，在游離端使用可吸收薇喬縫合線進行棒球縫合法縫合，在股骨內側髁確定MCL的嵌入點后在膝關節屈曲40°及脛骨輕度內旋內翻時，拉緊韌帶并使用鋼絲進行固定。術后可以立刻恢復內側穩定性。Deo等在用雙股半腱肌重建sMCL的基礎上，使用可調節長度懸吊式固定裝置，在半腱肌脛骨端固定后拉緊，并且在膝關節循環活動再次拉緊移植韌帶，并且可以使用滴定法調節，達到滿意的強度。Zhang等使用跟腱并用螺釘固定代替MCL，此法安全可行，并發癥發生率低，優良率高，值得臨床長期推廣應用。

王耀宗等通過前、后交叉韌帶重建方法的啟示，將同種異體重建應用于MCL損傷，同種異體韌帶固定牢靠，強度大，不破壞原有生物結構，故可以保持膝關節的穩定;且固定的螺釘可吸收，避免二次手術取出內固定;術后可早期下地進行康復訓練，避免了膝關節因長期制動導致的關節僵硬、肌肉萎縮等。張杭州等使用同種異體跟腱脛骨Inlay技術重建膝關節MCL，取得良好效果。

隨后又在采用脛骨Inlay技術行sMCL重建同時，分別對dMCL采用縫合或保守治療并進行術后對比。發現采用脛骨Inlay技術重建sMCL后，dMCL縫合與否均能恢復膝關節內側穩定性，但dMCL縫合有利于降低術后膝關節內側疼痛。間充質干細胞可以改善組織愈合，具有免疫調節，抗細胞凋亡，血管再生，支持干細胞，抗瘢痕形成，趨化的作用，已經在很多領域中得到研究，包括神經疾病，糖尿病，移植物抗宿主疾病以及骨科損傷治療。Saether等的研究從間充質干細胞的分化潛能入手，將間充質干細胞用于大鼠MCL損傷的愈合，利用細胞治療方法，可以提供更好的抗炎環境及好的療效，為日后的治療提供有價值的參考。

MCL完全斷裂合并其它組織損傷：95%的嚴重MCL損傷合并其它韌帶及組織損傷如內外側半月板，后交叉韌帶，前交叉韌帶，后外側復合體，包括肌腱和(或)外側副韌帶。膝關節MCL及其它韌帶損傷可涉及血管和腓總神經的損傷，血管損傷可危及肢體存活，須急診處理，患者如有膝關節脫位時應盡早復位，并探查檢查血管及神經損傷情況，對癥處理，防止缺血壞死和功能喪失等殘障的發生。

合并多發組織損傷患者，修復的順序為半月板→后交叉韌帶→后外側復合體→前交叉韌帶→MCL。可先清理內部積血，以便了解關節內的韌帶，半月板等組織損傷。如半月板有輕度損傷可行半月板修復或縫合術，半月板嚴重損傷需部分切除;伴有滑膜炎行滑膜清理術;伴有軟骨損傷者行軟骨修整術;伴有交叉韌帶斷裂者需行交叉韌帶重建術;后外側復合體損傷行肌腱和(或)外側副韌帶重建術;若合并髕骨脫位，可以重建內側髕股韌帶、松解外側髕骨支持帶。若合并有關節囊后方撕裂可游離半膜肌腱進行修復。若合并關節囊前方有撕裂，可游離鵝足進行加強。

Halinen等對MCLIII度損傷合并前交叉韌帶斷裂的患者進行分組對照研究，發現對于早期的MCL損傷，僅需重建前交叉韌帶就能獲得優良的關節功能，是否進行MCL重建臨床療效(主觀感受，膝關節穩定性，Lysholm評分等)差異無統計學意義。Marx等認為對膝關節功能要求高的患者，應進行前交叉和MCL的聯合重建。Qiu等使用關節鏡下韌帶同種異體韌帶重建，術后Lysholm評分從40.3±4.1上升至87.0±6.4。Liu等采用脛骨前肌腱通過3個骨隧道重建，并取得良好的效果。

陳舊性膝MCL損傷的手術治療：膝MCL急性損傷后若未及時處理或診療不當，損傷處會進行瘢痕修復，由于瘢痕愈合韌帶拉長，而造成膝關節內側不穩定。遠期還可能導致繼發性關節炎，建議早期手術治療。Kini等使用微切口下脛骨股骨端鉆出骨隧道，并用螺釘固定韌帶，術后隨訪1年，Lachman試驗，軸移試驗，外翻壓力試驗均為陰性，活動度良好。Marx等利用Achilles同種異體韌帶，通過小切口，解剖復位，術后隨訪2～5年，業余運動員可恢復到傷前運動水平。

對于陳舊性MCL損傷患者，術前有必要進行系統的功能鍛煉，這包括關節活動度的恢復訓練;肌力的鍛煉(包括股四頭肌及繩肌)，目的是盡量得到最大的肌肉力量，以維持膝關節動態穩定性。術后可即刻給予膝關節支具制動，定于伸直位。支具制動其間鍛煉股四頭肌，推動髕骨防止關節粘連。Merritt等發現術后早期進行功能鍛煉能獲得更好的關節活動度，且不會出現關節明顯的韌帶松弛和失穩。但此種方法存在骨道被切割，術后骨道擴大，最終導致韌帶松弛的缺點，故在術中引導韌帶穿過骨道時應注意角度方向，避免不必要的損傷。影響膝MCL重建療效的因素有很多，包括移植韌帶的選擇，固定手法，韌帶束量，張力調整，解剖復位的約束，今后還須研究解剖與非解剖復位MCL的術后臨床功能對比。

MCL及膝關節內側的損傷仍然是運動醫學的主要問題之一。近年來，隨著放射線、MRI等影像學和關節鏡技術的進展，對于膝MCL損傷的診斷有了更大的進步，也有了更準確的方法，有助于患者傷情的診斷、損傷程度的分級。MCL的損傷部位及時間上的分類的細化以及韌帶的縫合、固定技術及自體或異體韌帶重建技術的提高，使得MCL損傷患者的治愈率大幅度增加，我國目前應加強總結臨床實踐經驗，醫師的培訓以及術后康復訓練等，進一步完善對MCL損傷患者的全程治療。

來源：中國骨與關節雜志2017年6月第6卷第6期