臨床資料

患者女，61歲，因“雙側大腿疼痛6個月，左側外傷后疼痛加重伴活動受限ld”于2015年12月4日入院。6個月前，無明顯誘因出現雙側大腿疼痛，不伴局部皮膚紅腫熱痛，未做特殊處理。1周前，疼痛稍有加重，X線片和CT可見雙側股骨外側、中上段皮質增厚(圖1)。MRI提示雙側股骨中上段髓腔內T1相低信號，T2相高信號，考慮股骨非典型骨折(不完全骨折)，口服鈣爾奇D(每日2次，1次1片)。1d前，行走時突然摔倒，左側大腿疼痛劇烈，伴活動受限，急診X線提示左側股骨干骨折，斷端明顯移位。

既往：乳腺癌9年，術后7個月發現肋骨轉移，予以局部放療;術后8個月開始靜脈輸注帕米磷酸二鈉(博寧)60mg/月，持續5年;改用靜脈輸注唑來磷酸鈉(天晴依泰)4mg/月，持續3年;至骨折時，已經停用靜脈雙膦酸鹽14個月。

人院后，在全麻下行左側股骨干骨折微創復位髓內釘內固定術，手術順利(圖2)。患者要求右側骨折行保守治療，拒絕手術。繼續補充鈣爾奇D，限制雙側下肢部分負重活動。定期復查X線片，術后11個月右側股骨干沒有發生骨折移位，左側股骨干骨折周徑3/4骨皮質連續性恢復，外側皮質仍可見骨折間隙(圖3)。

討論

雙膦酸鹽通過抑制骨吸收過程增加骨密度，與此同時，它也影響骨的重建，使骨的微損傷不能得到及時修復，微損傷不斷積累即可能導致疲勞骨折。股骨轉子下方屬于應力集中部位，因此雙膦酸鹽相關的非典型骨折多發生于此。研究表明，亞裔女性長期使用雙膦酸鹽后，發生非典型骨折的風險更高。這種骨折和骨質疏松性骨折在骨折原因、發生機制以及影像學表現上明顯不同，而且骨折愈合時間長，內固定手術后的失敗率高。隨著雙膦酸鹽的廣泛使用，這種類型的骨折逐漸引起大家的重視。

短時間服用雙膦酸鹽不會增加股骨骨折的風險，大部分非典型骨折發生在連續使用雙膦酸鹽5年以上的患者，因此應該對這類人群進行X線的篩查，必要時進行MRI檢查。如果發現存在不完全骨折，同時伴有局部疼痛，建議預防性內固定手術，避免發展成為完全骨折。另外，在發現骨折之前，部分患者已經存在大腿或者腹股溝區疼痛等前驅癥狀;當一側股骨發生非典型骨折的時候，對側股骨可能存在不完全骨折。注意到這些臨床特點，及時發現不完全骨折并進行治療，就有可能避免完全骨折的發生。部分不完全骨折，在保守治療的過程中，最終會發展成為完全骨折。

美國骨礦研究工作組提出，雙膦酸鹽相關的股骨非典型骨折，有5個主要特征和4個次要特征。主要特征包括：①骨折由輕微或無創傷史造成，如從低于站立高度摔倒;②骨折線由外側皮質橫行延伸至內側，雖然有時可向內側斜行延伸;③完全性骨折可累及雙側皮質，可能與股骨內側突有關，而不完全性骨折只累及外側皮質;④非粉碎性骨折或輕微粉碎性骨折;⑤骨折部位外側皮質的局部骨膜或骨內膜增厚。次要特征包括：①股骨干皮質厚度普遍增厚;②單側或雙側出現前驅性疼痛，如腹股溝區或大腿發生鈍痛或酸痛;③雙側不完全性或完全性股骨干骨;④骨折延遲愈合。滿足其中4條主要特征，就可以診斷非典型股骨骨折。次要特征并非確定診斷所必需，但是它有利于幫助診斷。

由于骨重建被抑制，股骨非典型骨折愈合時間較普通股骨干骨折明顯延長，內固定需要更長時間在體內承擔應力負荷，其失敗率相應增高，其中髓外固定的失敗率高達30%;因此，一般不推薦在股骨非典型骨折使用髓外固定。在選用髓內釘固定后，其失敗率仍然可以高達11%左右，所以術后不建議患者早期負重活動，并且需要定期觀察骨折愈合的動態過程，必要時進行干預。

對于雙膦酸鹽相關的股骨非典型骨折，無論手術與否，都應該停止繼續使用雙膦酸鹽，以減少對骨吸收的進度抑制;同時，補充維生素D和鈣劑;如果沒有禁忌，可以考慮使用特利帕肽促進新骨形成，促進骨折愈合。

來源：北京醫學2017年第39卷第2期