作為調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的杠桿，基本醫療保險支付方式改革從未缺席任何一份醫改文件。直到國務院辦公廳于6月28日出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，基本醫保支付格式改革終于擁有了一份專屬綱領性文件。

正如醫改文件所述，醫保支付方式改革的主要內容包括實行多元化復合式醫保支付方式、重點推行按病種付費、開展按疾病診斷相關分組付費試點、完善按人頭付費與按床日付費等支付方式改革。

根據規劃，國家要求2017年全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點;到2020年，醫保支付方式改革要覆蓋所有醫療機構及醫療服務。

醫保支付方式改革如何進行?《指導意見》提出，針對不同醫療服務特點，要推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

大勢已定!按病種付費全面推開

2017年，DRG成為醫改重點工作之一。《指導意見》要求，要對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。此外，國家還鼓勵將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。

對于這一工作內容，國家衛計委等三部委于2017年1月份出臺了《關于推進按病種收費工作的通知》，公布了320個病種目錄，可以作為公立醫院開展按病種付費的參考標準。《通知》要求，城市公立醫院綜合改革試點地區在2017年底前實行按病種收費的病種不能少于100個。

除了國家已經提供的可選擇病種目錄之外，國家還要求逐步統一疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，為推行按病種付費打下基礎。

愿景雖好，但部分專家卻對改革目標憂心忡忡。上海和窗醫院管理集團董事長劉牧樵認為，按病種付費模式的前提是控費。但在財政補貼難以到位的前提下，公立醫院需要走向市場以維持生存。從根本上講，目前的公立醫院體制與按病種付費的控費模式本身就是一對矛盾體。

此外，劉牧樵認為，針對國家提出的逐步統一疾病分類編碼、明確病歷及病案首頁書寫規范等為按病種付費打下的基礎性工作，各地尚不具備出臺實施細則的能力，部分醫療機構也不具備獨立開展按病種付費的能力。

DRG試點工作揚帆起航

在開展按病種付費支付方式的基礎上，國家要求有條件的地區探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。6月2日，國家衛計委就已經召開會議，明確在福建省醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院和廈門市第一醫院開展DRG收付費試點工作，并提出了在2019年將試點擴大到50個城市的目標。

《指導意見》提出，要按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組。據悉，國家衛計委已經制定了C-DRG收付費規范，建立了一個覆蓋全國的成本監測平臺。

為了調動各地、各醫療機構開展DRG試點工作的積極性，《指導意見》提出，可以以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，進而加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。

對于DRG在提升醫保精細化管理水平方面的作用，很多醫院管理者已經嘗到了甜頭。北京朝陽醫院理事長封國生認為，通過對費用的評價以及對醫院的成本分析，DRG可以加強醫院運營管控，結算數據和盈虧情況一目了然，無論是耗材使用不當，藥品使用過多，還是治療水平不高，管理者都可以迅速發現問題。

但與此同時，我國開展DRG工作還面臨許多挑戰。世界衛生組織國際疾病分類中心中國區主任王以朋表示，目前，我國DRG診斷分類標準尚未形成，臨床診斷分類難以精確，臨床操作成本核算困難，臨床路徑工作上不規范，信息化建設各成體系等問題仍然存在。

監管更嚴!探索將醫保監管延伸到醫務人員

在對醫保支付方式改革路線進行描述的基礎上，《指導意見》還對醫保支付方式改革的效果進行了評估。而與效果直接相關的就是對醫療機構的醫保服務協議進行科學監管。

《指導意見》提出，醫保服務協議要將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。針對各級各類醫療機構，《指導意見》要求分類完善考核評價體系，并將考核結果與醫保基金支付掛鉤。

鑒于醫療機構資金運行壓力，《指導意見》提出，有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金。

為了發揮醫保對醫務人員醫療服務行為的監管作用，《指導意見》要求探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

對此，國家相關部門早在2014年就已經提出，為了嚴格醫保基金行政監管，有必要將醫保監管對象延伸到醫務人員個人。《指導意見》要求公立醫療機構完善內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系。