傳統的切開復位內固定是治療跟骨骨折的有效手段之一，并且也得到了國內外眾多學者和專家的肯定，其中以傳統的外側“L”形切口入路切開復位內固定最為常見，幾乎可以應對各種復雜類型的跟骨骨折，術中可以充分顯露跟骨結節、外側壁、距下關節及跟骰關節，能夠避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸神經，進而獲得滿意復位，且沒有明顯的復位丟失;還可以對關節內骨折進行滿意復位和堅強的內固定，被認為是最有效和安全的人路。

但是隨著大量研究及隨訪報道，人們發現該入路術后擁有較高的并發癥(皮膚壞死、感染、骨髓炎等)，這成為一個困擾眾多外科醫生及患者的難題。2013年l(ikuchi等通過回顧文獻發現，經過傳統的外側“L”形入路行切開復位內固定治療跟骨骨折，術后傷口裂開的發生率為27%，淺層組織感染的幾率高達19.7%，深部組織感染的幾率為5.6%;另外文獻舊引報道骨髓炎的發生率為1%～6%。并發癥的發生會對患者造成嚴重的心理負擔和社會經濟負擔。

近年來隨著微創技術在足踝外科的快速發展，一些學者開始嘗試采用微刨手術治療跟骨骨折，經皮復位和小切口螺釘固定技術逐漸應用于臨床，但隨后的臨床隨訪及報道指出，這種微創的手術方式無法維持骨折術后堅強的內固定和解剖復位，進而影響術后關節的重建，導致內固定的失敗。

通過不斷的總結和思考，吳勐等認為跟骨骨折的理想手術切口應該滿足以下幾個條件：①可以清晰地顯露移位的關節面，便于復位;②能夠提供充足的固定操作空間，便于內固定物的置入;③術中對軟組織的損傷及牽拉較小。于是，跗骨竇入路被提了出來，并通過國內外大量的研究及臨床應用證實，跗骨竇入路在治療跟骨骨折術后臨床隨訪的各項指標包括跟骨的長度、高度、寬度、Boller角、Gissane角、Marylalld足部功能評分、美國足踝外科協會(AOFAs)評分等不差于傳統外側“L”形切口入路。本文結合國內外對跗骨竇入路治療跟骨骨折的新進展及相關文獻進行綜述，旨在討論跗骨竇人路在跟骨骨折的最新外科治療中的應用、臨床評價及相關并發癥。

手術治療的目標

無論是外側“L”形切口人路還是跗骨竇入路，其手術的最終目標：①恢復跟骨距下關節面的完整，盡最大限度地達到解剖復位，這是最關鍵的一點，其復位程度與預后密切相關;②恢復跟骨的長度、高度、寬度、B6hler角、Gissane角，矯正跟骨內外翻畸形;③防止相關并發癥，如軟組織感染、壞死、骨髓炎的發生。最終恢復跟骨的解剖形態和距下關節面的平整，促進足功能康復。近年來，Sharr等還將縮短住院時間及返工時間也作為跟骨骨折的治療目標，并將其納入后續的研究當中。后面我們將圍繞這幾個治療目標對跗骨竇入路進行系統論述。

跗骨竇人路的解剖學特點及優勢

解剖學特點 2000年，Ebmheim等將跗骨竇入路用于跟骨骨折的臨床治療中，該入路的解剖學特點為起自外踝下方約lcm處跗骨竇水平，由跗骨竇脂肪墊覆蓋，約長150px的弧形切口，平行于腓骨長短肌腱。也有文獻報道該切口最長可以延伸至第4跖骨基底部。其后方為跟距后關節面和腓腸神經，該入路可以直接顯露距下關節及跟骰關節。我們認為解剖學特點是跗骨竇入路在跟骨骨折中應用的基礎。

跗骨竇入路的優缺點 該入路同傳統“L”形切口入路相比，有以下優勢：①充分避開跟骨外側血管，盡可能減少對外側皮膚軟組織血供的損傷，可以早期進行手術治療，并有效減少皮膚壞死、切口感染、不愈合、延遲愈合等并發癥的發生率;②可以充分暴露距下關節、后關節面及前外側骨折塊;③相關研究還認為，該人路無需切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，術中可以通過適當內翻增加關節間隙，具有切口小、出血少等優點，借助各種器械更易于對骨折塊進行復位。但有一部分學者表示，該入路無法充分暴露跟骨后外側面，增加了術中恢復跟骨高度和寬度的操作難度，且更易分離軟組織和牽拉損傷腓腸神經，甚至在側臥位進行跟骨復位時，由于內側襯墊的使用、跟骨的重力影響等因素，還可以導致醫源性跟骨內翻畸形，從而影響最終的治療效果。

跗骨竇入路的適應證 跗骨竇入路可以應用于大部分跟骨骨折，傳統的適應證包括：①跟骨關節內骨折(sandersⅡ、Ⅲ型)，對于此類骨折，跗骨竇入路幾乎可以替代傳統外側“L”形切口人路，也有學者認為移位嚴重的sandersⅢ型骨折不適宜采用跗骨竇人路，原因在于此部分移位嚴重、復雜的骨折術中顯露不夠充分、復位較困難等，影響了手術的療效，跗骨竇人路無法完全代替傳統人路。Schpers還認為SandersⅣ型骨折也屬于跗骨竇人路的適應證之一，但缺乏相關的報道及研究。②距下關節塌陷明顯型。③跟骨內側無明顯移位型。④跟骨體部無明顯嚴重粉碎。⑤除此之外，全身情況差，合并較多基礎疾病，如糖尿病、重度吸煙等;局部軟組織條件差、腫脹明顯、有張力性水泡形成者也屬于跗骨竇入路的適應證。而對于其他復雜類型如sandersⅣ型骨折及開放性跟骨骨折能否采用跗骨竇入路，這方面相關文獻報道較少。

跗骨竇入路在跟骨關節內骨折中的應用 跟骨關節內骨折是指跟骨骨折累及距下關節面，此類型的骨折約占整個跟骨骨折的75%～85%。其中大多數為sandersⅡ、Ⅲ型骨折，并且大多數都能通過跗骨竇人路獲得良好解剖復位和堅強地內固定。Kikuchi等通過對22例跟骨骨折(sandersⅡ型16例，Ⅲ型6例)患者(男19例，女3例;平均年齡42.6歲)應用跗骨竇人路有限切口治療后發現，在隨訪的30周內，僅3例發生了淺層組織感染，未發生骨折不愈合及畸形愈合，僅l例進行再次手術。

趙宏謀等通過回顧性分析201O年至2013年間22例經跗骨竇入路微創治療跟骨關節內骨折的研究結果表明：在隨訪的2l例患者中，僅l例出現皮緣壞死，無感染及內固定相關并發癥等情況發生;平均隨訪時間為29個月(18-46個月)，至末次隨訪時平均AOFAs評分為86.6分，優良率為95%。由此，他們認為跗骨竇入路治療跟骨骨折是一個安全、有效的方法，臨床操作簡單，降低了切口相關并發癥的發生，減輕了術后的疼痛，患者功能預后滿意。由此可見，跗骨竇人路在減少術后并發癥的發生率上有明顯優勢，但上述研究較為局限，缺少系統的臨床研究及比較。

跗骨竇人路在術后切口并發癥方面的研究：國內外眾多學者通過比較傳統的外側“L”形切口入路與跗骨竇人路在跟骨骨折安全性及有效性等方面也做出了大量的研究。Kline等研究比較了112例SandersⅡ、Ⅲ患者，其中79例應用傳統外側入路，33例采用跗骨竇入路，術后的臨床結果包括足部功能、術后疼痛、生活質量，影像學結果顯示兩種入路差異無統計學意義(Jp>0.05)，但是跗骨竇入路組在切口感染發生率(6%)上明顯低于外側“L”形入路組(29%，且其中9%需要手術干預)。HansonPeate等歸納了眾多文獻及研究后發現，傳統的外側“L”形切口入路術后切口并發癥高達3%一22%。weber等在隨后的報告中指出，傳統外側“L”形入路組切口延遲愈合的發生率為3.85%，術后血腫的發生率為3.85%，腓腸神經炎的發生率為7.69%，而跗骨竇入路組未發生相關軟組織并發癥。

夏勝利等回顧性分析了經跗骨竇入路切口插入鋼板內固定(59例)與經外側“L”形切口人路復位鋼板內固定(49例)治療跟骨骨折的臨床療效，術后獲8—28個月隨訪，兩組患者在跟骨高度、寬度、長度、B6hler角及Gissanes角均獲得滿意矯正;外側“L”形入路組術后8例患者發生了切口并發癥，而跗骨竇組患者未發生切口并發癥;外側“L”形入路組MaryIand足部評分優良率為86.8%，而跗骨竇組Maryland足部評分優良率為93.8%，這些可能與術中跗骨竇入路對切口軟組織牽拉較少，避免了傳統外側“L”形入路過長、拐角、單向的大面積皮瓣游離，反而采用全厚皮瓣牽開，游離較少的皮瓣有關。李嗣生等通過研究還認為這與術中避免損傷跟骨外側動脈也有一定關系。由于跗骨竇入路位于足背，該切口的皮下組織松軟，血液供應較為豐富，經此手術入路對局部皮膚的血供影響較小。由此可見，跗骨竇入路在避免切口并發癥方面有著一定的優勢。

跗骨竇人路在治療周期方面的研究：不僅如此，跗骨竇人路在縮短手術時間、住院時間以及降低再次手術發生率等方面也有明顯優勢。Basile等對38例跟骨關節內骨折的前瞻性研究表明，傳統外側“L”形切口入路和跗骨竇入路在術后Bohler角的恢復、是否解剖復位、AOFAS評分及vAS評分方面無明顯差異，而最為明顯的是在手術時間、住院時間等方面，跗骨竇入路組展現出了明顯的優勢，這些因素對于縮短患者術后足部功能恢復時間起到了重要作用，同時大大減輕了經濟的負擔。xia等通過對2007年至2010年間的108例跟骨骨折患者的一項隨機對照研究表明，跗骨竇人路組的手術時間(平均62min)明顯低于傳統外側組(平均93min)，Maryland足部功能評分方面，跗骨竇入路組也明顯高于傳統外側人路組(93.8%強86.8%)。這些都與該切口位于血供較為豐富的安全區域、手術切口及術中剝離范圍小、對切口周圍軟組織及血供影響少有關。但一些學者認為由于I臨床中較少采用經跗骨竇切口，使得該研究缺乏大量病例對照及長期的隨訪調查，缺少更精確地臨床療效對比及缺少同其他類型手術切口地比較，如：內側切口、載距突切口、內外側聯合切口以及外側橫行直切口b5l的對照研究，同時該切口顯露跟骨外側壁有限，對一些復雜型骨折及嚴重粉碎性骨折在技術(復位不良、內固定不牢固)上有難度。

跗骨竇入路在復雜型骨折中的應用 跗骨竇入路在sandersⅣ型骨折方面的應用：sandersⅣ型骨折通常是指嚴重粉碎性跟骨骨折，經常累及超過4個關節面內的骨折，常伴有較多骨折碎片。對于此類骨折，手術的療效往往不佳，難以達到解剖復位，且后期骨關節炎的發生率較高，治療上常需綜合考慮各個方面因素，常規治療的方法包括關節融合術或外固定支架術。跗骨竇入路對于此類骨折缺少相關報道，這可能是由于sandersⅣ型骨折關節面粉碎較為嚴重，在跗骨竇切口有限地顯露下復位關節面有一定難度。并且周玉寬等認為，對于SandersⅣ型骨折，外側“L”形切口入路較跗骨竇入路在骨折顯露復位和生物力學固定上有較大優勢，能夠直接觀察骨折形態情況以便于骨折及關節面的復位，再通過鋼板內固定可以使跟骨達到一個相對穩固的支撐，完成跟骨形態的重建。但術后切口并發癥的發生率要遠遠高于sandersⅡ、Ⅲ型骨折的患者，最高達37%。但schepers認為相當一部分有經驗的外科醫生可以通過跗骨竇入路借助關節鏡、撬拔等技術來治療SandersⅣ型骨折，并且達到滿意的手術效果。不過，由于缺少大量的病例對照及相關研究，使得這一觀點充滿爭議。

跗骨竇入路在開放性骨折中的應用：開放性跟骨骨折約占整個跟骨骨折的3%～12%，此類骨折在臨床上非常少見，而且缺少相關文獻的報道。但由于開放性跟骨骨折具有嚴重的軟組織損傷和較大的創面等特點，如處理不當極有可能導致皮膚切口壞死、切口感染以及骨髓炎的風險大大增加，并且此類骨折常不推薦一期就進行復位和固定。這使得開放性跟骨骨折的治療成為了一個棘手的熱點問題，并且存在多方面的爭議。

2015年，zhang等創新性的提出利用微創跗骨竇入路空心釘內固定聯合負壓封閉引流(vsD)技術治療開放性跟骨骨折的設想，并在隨后的一項前瞻性研究中驗證了該設想：納入研究的3l例開放性跟骨骨折患者中16例采用跗骨竇人路空心釘固定，15例采用傳統鋼板固定，結果顯示在影像學、術后早期術后并發癥及AOFAs評分方面，兩種方式沒有明顯差異，但是空心釘組的住院時間明顯少于鋼板組。他們認為這與該入路極大地減輕軟組織損傷，確保軟組織最大限度地恢復有關，除此之外，早期切開復位內固定還可以緩解骨折畸形導致的軟組織壓縮，為軟組織的恢復創造有利的條件。因此，zhang等認為跗骨竇入路空心釘內固定聯合vSD技術對開放性跟骨骨折是一個有效的治療手段，其良好的復位、堅強的內固定及較短的住院周期展現出巨大的優勢。更有研究報道，復雜的跟骨骨折也能夠用跗骨竇入路充分暴露視野，進而達到堅強的內固定及解剖復位的效果，且大多數患者在后期的隨訪中均獲得良好的預后。這得歸功較小范圍軟組織的牽拉和暴露。

改良跗骨竇入路的應用 隨著人們對跗骨竇入路的理解及解剖學結構認識的加深，部分學者在跗骨竇入路的基礎上研究出一種改良跗骨竇入路，也稱為“八”字切口入路，該入路由跗骨竇切口聯合跟腱旁縱切口，彌補了跗骨竇入路顯露有限的缺點。國內外文獻均有所報道，william通過一項短期的臨床隨訪指出，此種改良人路在治療移位型跟骨骨折的療效可取得與既往常規切口相近的結果，是可供選擇的手術入路，隨訪的8例患者中，SandersⅡ、Ⅲ型骨折各4例，接受手術的時間平均為3.2d;術后復工時間平均為15.5周;VAs評分平均為4.2分;AOFAS的踝一后足評分平均為76.3分;術后Bohler角為30°，Gissane角為13l°;影像學資料顯示無關節面不平、骨不連、后足對位欠佳等情況。

冉黨紅等采用跟骨外側“八”字切口行鋼板內固定治療22例跟骨骨折，術后均獲平均17個月(12～22個月)隨訪。無切口皮膚壞死，骨折均一期骨性愈合，末次隨訪時AOFAs的踝一后足評分的優良率達92%，該“八”字切口很好地避免了傳統外側“L”形切口后形成的皮瓣，進而從源頭上解決了術后皮瓣壞死問題，患者可早期功能鍛煉，愈后好。周穎等認為該路解決了傳統跗骨竇人路對跟骨后外側面顯露不充分、骨折復位不穩定的缺點，有利于鋼板的安放及固定，具有創傷小、切口并發癥少的優點。但由于“八”字切口本質上仍是跗骨竇人路的擴大顯露，對于嚴重粉碎性骨折需廣泛顯露的患者不是該人路的適應證，且過度的牽拉傷口仍有皮緣壞死的風險。由于改良跗骨竇入路缺少大量臨床報道及應用，且隨訪的時間較短，使得該改良人路的研究及應用有待更進一步深入。

跗骨竇入路的并發癥 雖然跗骨竇入路在術后切口并發癥等方面有著較為明顯的優勢，但仍有少數研究報道關于該入路在術后出現的一些相關并發癥。其中腓腸神經損傷被認為是最常見的并發癥，這可能是由于術中切皮不當或牽拉過短造成，一般表現為術后足背外側皮膚感覺障礙，此類報道相當罕見。Kline等報告33例經跗骨竇入路治療跟骨骨折術的患者中，術后僅有l例出現腓腸神經癥狀，期間未經任何特殊處理而自愈。

目前，跟骨骨折多由高處墜落傷和交通傷所致。常累及距下關節面，治療上須盡最大限度地解剖復位距下關節面，恢復跟骨長、寬、高度及矯正跟骨內、外翻畸形。采用傳統的跟骨外側“L”形入路進行切開復位鋼板內固定治療受到骨科醫生的青睞，但術后入路并發癥的發生率仍較高。這使得跟骨骨折的治療成為眾多學者及臨床醫生熱議的話題，隨著對跟骨的生物力學、病理機制及治療效果觀察的進一步研究，跗骨竇人路在跟骨骨折的治療上取得了顯著成效.受到了眾多學者及專家的認可，但該項研究在臨床應用仍較局限，缺少系統的臨床研究，因此，跗骨竇入路在跟骨骨折的治療上需要更多的研究與總結，為該人路的應用提供更可靠的理論依據。

來源：中華創傷骨科雜志2017年3月第19卷第3期