常規椎間盤摘除術及顯微鏡下椎間盤摘除術二者之間有兩個根本差別，正是這兩點根本不同決定了脊柱顯微手術器械的設計要求比較特殊：第一，與常規椎間盤摘除術相比，顯微椎間盤摘除術的切口切開更有限，這就要求其深部切口的手術器械要更小;第二，術者的手、眼之間間隔有顯微鏡，這又會帶來兩個新問題：(a)對手術操作非常重要的手-眼自然協調被干擾;(b)顯微鏡限制了手術視線及視野。

上述兩個特點決定了顯微鏡下使用的手術器械要比一般器械更細、更長。比如，顯微微創椎間盤摘除術所使用的Kerrison椎板咬骨鉗必須較長(桿長最小應達到8英寸即20.3厘米)，這樣其手柄才不會干擾視線(圖1);同時也要更細(為3毫米而非5毫米)，以便盡量降低其占據的視野空間，當然Kerrison咬骨鉗也不能太小以至于對其咬骨功能構成影響。

圖1 A：Kerrison椎板咬骨鉗必須夠長才不會阻擋視線;B：任何工具都可能會遮擋視線。

手術器械分類

脊柱顯微微創手術器械分類如下：(a)打開軟組織的器械;(b)軟組織(肌肉)牽開器;(c)進入椎管的器械;(d)椎管內手術器械;(e)椎體間手術器械;(f)輔助設備(如內窺鏡);(g)電凝(單極及雙極電凝)。

打開軟組織的器械

理解什么是打開軟組織的器械并不需要高深的科學知識。顯而易見，組織鉗、鑷和手術刀是重要的軟組織打開工具。由于顯微微創手術切口小，皮膚自動拉鉤如Weitlaner撐開器需要進行適當改進(圖2)。

圖2 改進后的Weitlaner牽開器。A：標準的Weitlaner牽開器。B：第一代改進，牽開齒變得更直更利(左側為改裝前，右側為改裝后)。C：改進前Weitlaner牽開器打開后的狀態，1英寸的皮膚切口使用不適宜。D：改進后的Weitlaner牽開器，打開后其牽開齒變直。E：改進的Weitlaner牽開器實物。

軟組織(肌肉)牽開器

牽開器是將切口保持在張開狀態(將剝離的肌肉牽離中線)以進行手術操作的重要工具。如果它在皮膚表面及切口安放不正確，將嚴重影響手術。

對牽開器及其附件有兩個要求。首先，肌肉牽開器的葉片要有多種規格以適應各種病人的需要。圖3所示的框架式牽開器有3-8厘米不同長度的肌肉牽開葉片，其寬度也有多種規格(1.7厘米、2厘米、2.7厘米)。偏置式牽開葉片可用于對側椎管的顯微微創手術減壓(圖4)。頸椎、腰椎后路使用的標準牽開葉片是銳角，而頸椎前路使用開角牽開葉片(圖5)。頸椎、腰椎后路手術使用的牽開葉片所帶的齒牙為90°，并且較鋒利，而前路手術牽開葉片所帶齒牙為45°，較鈍，而且齒數也較少(圖6)。所有牽開葉片表面都鍍有一層黑鉻以減少反光。顯微椎間盤摘除術并無必要使用可透過射線的牽開器。

圖3 A：組合式牽開器器械箱(右下角是一個椎板撐開器)。B：不帶關節的(上方)和帶關節的(下方)組合框架式牽開器，配有2.72厘米及2厘米寬的各種規格牽開葉片(8厘米及3厘米長以及1.7厘米寬的牽開葉片本圖未展示)。C：內側使用牽開鉤、外側使用肌肉牽開葉片，用于后中線切口的顯微微創椎間盤摘除術，注意使用銳角牽開鉤及葉片鉤(箭頭)。D：使用兩個肌肉牽開葉片，用于椎旁入路，箭頭提示所用的是銳角葉片，這樣能牽開更多的肌肉。

文章來源：中日友好醫院骨科-脊柱外科

圖4 偏置式牽開葉片擋板允許視線(箭頭所示)偏著越過中線看到對側。

圖5 開角頸椎牽開葉片，齒牙為45°(腰椎牽開葉片齒牙為90°)。

圖6 頸椎牽開葉片的三個齒牙鈍、為45°開角，其設計目的是為了適合頸長肌的形態將其很好地牽開，注意牽開葉片本身也為輕度開角(箭頭所指)。T：氣管;E：食管;LC：頸長肌;SC：交感干。

第二個要求是內側牽開鉤安放時必須“座在”上下棘突間陷窩處，而不應該正頂靠在棘突上，后者會影響視線。組裝牽開器時，選用的內側牽引鉤要比外側肌肉牽開葉片至少短1厘米，這樣牽開器才不會傾斜，這點也很重要。進行小切口腰椎融合術時，應選用與外側肌肉牽開葉片等長或更長的內側牽引鉤，并有意使牽開器發生傾斜，這樣在手術臺的一側可以顯露對側的橫突間隙。進入椎管內的手動器械

Kerrison咬骨鉗

打開、進入椎管最主要的工具是Kerrison咬骨鉗，該工具的使用已有幾十年歷史。在顯微微創手術中最短應使用8英寸(20.3厘米)長的Kerrison咬骨鉗，這樣操作時可將其保持在視線外、不會阻擋視線(圖7)。對一些體型較大的病人進行椎板成形術時，需要更長的Kerrison咬骨鉗(可長達12英寸、30.5厘米)(圖8)。

圖7 Kerrison椎板咬骨鉗的桿要長(8英寸、20.3厘米)，這樣使用的時候其手柄可保持在視線之外而不阻擋視線(見圖2.1)，箭頭所指為手柄上的“擋手”(horn)。

圖8 體型較大的患者進行椎板減壓時，需要較長的Kerrison椎板咬骨鉗(見第23章)。

Kerrison鉗的底板(footprint)要薄，以便插入椎板下進行咬骨(圖9)。要選用40°開口向上的Kerrison，如果使用90°咬口的椎板咬骨鉗，使用時咬骨鉗與創口垂直時則會阻擋視線，開口向后的椎板咬骨鉗同樣會影響手術視線。

圖9 Kerrison椎板咬骨鉗的底板要呈45°角并且要薄(箭頭所示)，以便插入椎板深面操作。Kerrison椎板咬骨鉗的規格按雙箭頭的寬度值來確定(1毫米到6毫米)。

Kerrison咬骨鉗最有用的兩種型號是2毫米和3毫米的咬骨鉗。Kerrison咬骨鉗有從1毫米(頸椎外科十分有用)到6毫米多種規格，但5毫米和6毫米咬口太大，處理椎板間隙時操作不便也不安全。4毫米Kerrison咬骨鉗對從椎板上咬除黃韌帶很有幫助，該操作建議遵循以下兩個原則，也是將任何軟組織從骨面上切除的兩條基本原則：(a)應盡量選用較大號的咬骨鉗;(b)不應該直接對著軟組織，而要在骨-軟組織交界處進行咬除。

使用Kerrison咬骨鉗咬除軟組織(如黃韌帶)時，應避免“滿口”咬切軟組織，而應該僅用部分咬口“小口”拽咬住軟組織，施加一點拉力或扭力，這種“小口拽咬”的方法有下述好處：(a)“滿口”完全咬除也只能咬除少量軟組織，而施加一點拽剝的力量會去除更多的軟組織;(b)如果硬膜囊被進入咬口內，滿口咬除時會將其咬破;然而如果使用“小口拽咬”的方法，同樣硬脊膜被進入咬口內或硬膜與被咬除的軟組織存在粘連時，用Kerrison鉗輕拽、扭拉軟組織時硬膜囊將會“跳出來”，此時立即松開部分拽咬的軟組織，這樣可避免硬膜囊被咬出破口。操作Kerrison咬骨鉗絕不能過度用力，因為它可能會滑離骨面而損傷硬膜。如果在咬骨之前需要施加一定的力量，在用力之前務必將Kerrison咬骨鉗的尖端朝向安全區域(如骨質)。用Kerrison咬骨鉗的側方咬切面咬骨時，如果過度用力的話Kerrison咬骨鉗可能會滑入硬脊膜并將其撕裂。

Kerrison咬骨鉗應成為外科醫生的“白色手杖”，利用它還能探知椎板深部或無法直視的脊柱區域，如椎間孔處的解剖情況。使用Kerrison咬骨鉗時，應當謹記該鉗有三個咬切面，其咬骨方式類似“打孔器”，三個咬切面的任何一個都可能造成神經組織副損傷。

刮匙

帶角度的刮匙對從椎板及關節囊上剝離黃韌帶并形成Delamarter黃韌帶瓣很有用(圖10)。普遍使用的刮匙是Karlin顯微椎間盤摘除術器械(圖11)。圖12所示的是普通角度向前的刮匙，長9英寸(22.8厘米)并帶有類似Cobb剝離子的輕質把手。

圖10 用刮匙將黃韌帶在椎板和關節突關節的附著處剝離開(箭頭所示)，可形成Delamarter黃韌帶瓣。

圖11 頸椎和腰椎手術中使用的Karlin刮匙，其匙口有朝前和朝后兩種，頭端可為直桿、也有帶角度的，頸椎型號從0號到0000號、腰椎從0號到2號(Codman & Shurtleff Inc., Randolph, MA)。

圖12 普通刮匙，其手柄與Cobb剝離子相同。Karlin刮匙槍刺樣手柄多帶了一個角度，顯微鏡下操作不利，這些普通刮匙反而用處更大。直頭(上方);角度向后(中間);角度向前(最常使用，下方)。

參考文獻

鄒海波主譯，《脊柱外科微創手術精要》，西安世界圖書出版公司，2014年出版