摘 要

目　的

探討創傷性肘關節僵硬患者圍手術期護理及康復治療要點。

方　法

2010年1月至2014年12月,北京大學人民醫院創傷骨科采用開放式肘關節松解結合鉸鏈式外固定架治療創傷性肘關節僵硬患者8例。非常嚴重僵硬(活動范圍≤30°)2例,嚴重僵硬(活動范圍30°~60°)6例。Mayo肘關節功能評分45~75分,平均53.8分。其中3例患者術前合并尺神經卡壓癥狀。術前開始給予心理護理;術后給予患肢傷口護理、疼痛護理、外固定架針道護理及針對性功能鍛煉治療。

結　果

8例患者均得到11~61個月隨訪，平均隨訪時間35.4個月。患者肘關節活動度平均105°。Mayo評分70~95分,平均85.0分。3例患者合并尺神經卡壓中的2例尺神經損傷癥狀完全緩解，1例殘留部分手內在肌萎縮。所有8例患者均無肘關節不穩定現象,術后未出現其他并發癥。

結　論

采用開放式肘關節松解結合鉸鏈式外固定架治療創傷性肘關節僵硬,要嚴格輔助圍手術期各項護理及康復治療,可以有效改善肘關節活動范圍,可促進肘關節功能恢復。

【關鍵詞】創傷;肘關節;僵硬;護理;康復。

肘關節是由肱尺、肱橈和上尺橈關節組成的復合關節。創傷后關節囊瘢痕攣縮、關節周圍的異位骨化以及長期固定等是造成肘關節僵硬的常見原因。早期肘關節僵硬可以采用保守治療,而對于保守治療無效的患者可行開放肘關節松解術。但由于患者術后往往會因為疼痛不能有效配合功能鍛煉,即使術中進行了徹底松解，獲得了滿意的活動范圍，也可能出現活動范圍的再次丟失。輔助使用鉸鏈式外固定架有助于防止術后關節囊攣縮，幫助患者術后進行早期功能鍛煉,能有效預防肘關節僵硬術后復發。2010年1月至2014年3月，北京大學人民醫院創傷骨科采用開放性肘關節松解結合鉸鏈式外固定架治療了創傷性肘關節僵硬8例患者,取得了滿意的療效,現將圍手術期護理及康復報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組8例患者,其中男性3例,女性5例。年齡17~61歲,平均38.3歲。原始損傷肘關節脫位4例,橈骨頭骨折1例,肱骨髁上骨折1例,髁間骨折2例。手術距離初次損傷時間10~36個月,平均18.2個月。根據肘關節僵硬的Morrey分型:非常嚴重僵硬(活動范圍≤30°)2例,嚴重僵硬(活動范圍30°~60°)6例。根據Mayo肘關節功能評分45~75分，平均53.8分。其中3例患者術前合并尺神經卡壓癥狀。

二、手術方法

本組患者均采用全身麻醉。手術經內、外側聯合入路,松解關節囊,肌腱及切除異位骨化。常規松解前置尺神經。透視下定位肘關節的旋轉中心,于旋轉中心打入2mm克氏針。使用StrykerDJDII(dynamicjointdistractor)外固定架,肱骨和尺骨側各打入2枚外固定架螺針,螺針需與定位旋轉中心的克氏針在同一平面且相互平行。使用夾鉗將螺針和外固定架連接固定后,旋轉外固定架的牽開螺釘裝置牽開肘關節間隙。

三、護理要點

①術前心理護理:評估患者對疾病的認識,根據病情進行健康教育。告知患者手術的目的和效果,術后可能出現的不適及對策,講解功能鍛煉的重要性,制定康復計劃。鼓勵患者積極配合手術,術后護理及康復訓練,以達到滿意的治療效果。

②術后患肢護理:臥床期間,患者取平臥位,患肢用軟枕抬高,輔以由遠端向近端輕柔按摩患肢,以促進靜脈回流,減輕肢體腫脹。下地活動時,給予患肢前臂吊帶懸吊。評估患肢皮溫、血運、感覺和運動狀況,判斷有無尺神經損傷癥狀。

③術后疼痛護理:采取理療與藥物同時進行的長期鎮痛措施。給予患肢手術部位冰袋冷敷,每日3次,每次20min。同時本組患者術前無胃腸道潰瘍病史,術后住院期間給予靜脈輸注氟比洛芬酯鎮痛治療,每日2次,每次50mg。對于爆發痛,疼痛評分≥4分的患者,可肌注鹽酸哌替啶50mg。患者出院后口服賽來昔布,每日2次,每次200mg。

④術后針道護理:早期功能鍛煉后會出現針道部位的滲出，應及時更換敷料。使用75%乙醇消毒針道周圍皮膚,每日2次。告知患者要保持患肢及外固定架的清潔，不能隨意觸摸針道及外固定架，如果針道部位出現膿性滲出物或針道周圍皮膚紅腫，則可疑為針道感染,應及時向醫生報告,以防外固定架松動。

⑤術后功能鍛煉:自術后第1天開始,每日移除外固定架的固定桿,幫助患者被動進行肘關節屈曲和伸直位的等長訓練，每日3~5組,每組5~10次,鼓勵患者進行主動的前臂旋轉練習。鍛煉前后配合使用止疼藥和冷敷，以緩解疼痛。同時加強心理護理,給予患者充分的鼓勵與肯定,有利于增強患者康復信心，提高康復效果。此外根據術前肘關節僵硬是屈曲型或伸直型,夜間可將肘關節固定于最大的伸直位或屈曲位。還應重視肩關節、腕關節和手部各關節的主動活動,防止廢用性肌萎縮和關節僵硬出現。術后4周，鼓勵患者進行肘關節主動屈伸活動。術后6~8周,去除外固定架。

結　果

8例患者隨訪11~61個月(平均35.4個月)。患者關節活動度平均為105°。Mayo評分70~95分,平均85.0分。3例合并尺神經炎患者中2例癥狀完全緩解，1例殘余部分手內在肌萎縮。8例患者均無肘關節不穩定表現。術后無其他并發癥。典型病例,見圖1~8。

圖1術前屈曲　圖2術前伸直　圖3外架后屈曲　圖4外架后伸直　圖5術后2d屈曲　圖6術后2d伸直　圖7術后1年屈曲　圖8術后1年伸直

討　論

術前向患者交代手術的目的、效果、康復計劃,使其了解疾病的治療、護理及功能鍛煉的方案,可以緩解緊張情緒、消除顧慮、樹立康復信心。尤其要向患者說明術后早期積極的康復鍛煉對日后關節功能恢復非常重要，最終的治療效果一定程度上取決于患者自身，取決于其參加康復治療的態度。同時,也要向患者及家屬強調肘關節的康復過程的時間較長,往往需要3~6個月,使其做好思想準備。

術后通過患肢抬高和手法按摩,可以促進靜脈回流,減輕患肢腫脹,緩解疼痛。特別要評估尺神經的功能,觀察是否存在前臂尺側和環小指麻木或刺痛,并檢查手部內在肌的功能。因為肘松解后出現尺神經卡壓癥狀很常見,特別是術前屈肘嚴重受限,術后改善明顯的,多數患者可逐漸緩解。如果術后立即出現尺神經卡壓癥狀,應立即通知醫生,必要時手術探查。本組8例患者均在術中進行了尺神經松解前置,有效地預防了術后尺神經并發癥的發生。肘關節松解術后患者疼痛一般比較劇烈,功能鍛煉也會加重患者的疼痛和不適感,因此需要積極的鎮痛治療。采取冷敷與藥物同時長期鎮痛的措施,可以降低患者疼痛分值,減少爆發痛的發生頻率。

當術后早期進行功能鍛煉時,需要將關節間隙牽開,外固定架針道部位皮膚肌肉張力較大,活動后會出現針道部位滲出,應及時更換敷料。同時每日使用75%乙醇消毒針道周圍皮膚,可以預防針道感染。通過健康教育,指導患者了解預防針道感染的重要性,提高預防針道感染的意識,學會預防針道感染的方法。

強調早期進行功能鍛煉,同時要注意每次活動時應在患者可忍受的范圍內達到肘關節最大的屈伸運動范圍,爭取與手術中所達到的范圍基本相同。還要注意的是松解術后,關節周圍軟組織的延展性和順應性需要長時間的牽拉和運動才能恢復,因此在夜間休息后經過鍛煉獲得的肘關節活動度會出現一定程度的丟失,可以在鍛煉之間的間歇安裝固定桿將肘關節交替固定于最大的屈曲位和伸直位。患者往往會因此出現焦慮和失望,應針對患者的心理狀態給予及時的心理護理和專業知識的講解。

小　結

肘關節是創傷后最易發生僵硬的關節之一,10%~15%的患者肘部創傷后出現肘關節僵硬。肘關節僵硬治療的目的是恢復肘關節功能,消除活動性疼痛。開放性松解術是治療肘關節僵硬的常用方法,可明顯改善肘關節的活動范圍。護理重點是做好患者心理護理、患肢護理和針道護理,重視術后疼痛和外固定架的管理,同時指導并幫助患者做好院內、外的功能鍛煉,定期復查。