引　言

腰椎重度滑脫癥定義是指椎體滑移率>50%，Meyerding>II度。青少年人群中發病率為2.4%，常累及L5/S1節段。發育，創傷，手術和病理是造成腰椎重度滑脫癥的因素。依據SDSG分類，重度滑脫分為骨盆平衡，骨盆后傾和失平衡三種類型。從自然史講，生長發育期間的腰椎重度滑脫癥會出現進展，造成臨床癥狀和脊柱矢狀面失平衡，因而需要外科干預。

外科治療腰椎重度滑脫癥具有挑戰性，如選擇不當，往往會造成并發癥，影響臨床療效和患兒日常生活。因此，筆者結合文獻和自身經驗，淺談一下如何合理選擇矯正方案以降低并發癥。

1. 原位融合

優點：

避免L5神經損傷，適合平衡類型[1-3]

問題：

? 矢狀面失衡不能矯正

? 外觀畸形

? 預后難以預測

? 假關節發生率高

? 滑脫進展

2. 復位技術

優點[4]:

? 矯正腰骶后凸

? 減少假關節

? 恢復矢狀面平衡

? 降低鄰椎退變

問題：

? L5神經損傷[5]

-神經根張力在復位前半程增加29%，后半程增加高達71%;

-需要更多的松解、減壓、截骨，以及增加前凸和神經監護;

? 移植物相關并發癥

-包括內固定斷裂，假關節形成，融合器移位;

-腰骶后凸和矢狀面失平衡;

-原因：

1.腰骶發育不良(重要)

2.植骨方式欠缺(重要)

3.小兒骨質脆弱

4.螺釘選擇問題

5.生長發育影響

6.術后保護不夠

1. 骶骨形態重度不良

對重度骶骨發育不良者，先天遺傳是主要原因。2015年，羅卓荊團隊通過兩個家系[6]，鑒定了2個新型錯義突變，功能研究顯示軟骨發育過程中，磷酸化攝入障礙是其發病主要的分子機制。遺傳因素造成的骶骨穹窿形態不良，通常較為嚴重，并會造成L5椎體梯形變，導致滑脫進展，并使得外科治療此類畸形較為困難。

2. 骶骨形態不規則

骶骨形態不規則，通常是由于力學因素造成的。2012年，Sevrain[7]根據PI值將滑脫分為低PI組和高PI組，生物力學測試結果表明，低PI組人體重心位于骶骨中后區，而高PI組重心則分布在骶骨前方。從而更容易造成骶骨形態發生輕度或中度形態變化，L5椎體出現相應梯形變，從而亦會造成滑脫進展。

1. 骶骨形態重度不良

① 對于失平衡不重者，可以采取一期后路部分復位和經骶骨軸向融合方式[4]。

② 明顯失平衡者，采取后路復位聯合前路支撐重建術式。

2. 骶骨形態不規則

① 采取前后聯合，骶骨部分截骨、復位和椎間支撐重建手術[8]。

② 我們的病例

? 青少年腰椎重度滑脫有進展風險

? 手術方式包括原位融合、部分復位或完全復位等

? 骶骨嚴重發育不良、腰椎前凸過大、矢狀面失平衡，以及植骨方式不當是手術失敗主要原因

? 具體手術方式應根據矢狀面平衡狀況和骶骨形態合理選擇,以減少并發癥發生.

參考文獻：

1. Poussa M, Remes V, Lamberg T, et al. Treatment of severe spondylolisthesis in adolescence withreduction or fusion in situ: long-term clinical, radiologic, and functional outcome. Spine 2006,31(5): 583-590.

2. Martiniani M, Lamartina C, Specchia N. ‘‘In situ’’ fusion or reduction in high-grade high dysplastic developmental spondylolisthesis (HDSS). Eur Spine J 2012, 21(Suppl 1): S134-140.

3. Palejwala A, Fridley J, Jea A, Transsacral transdiscal L5–S1 screws for the management of high-grade spondylolisthesis in an adolescent. J Neurosurg Pediatr 2016, 17:645–650.

4. Violas P, Lucas G. L5/S1 spondylolisthesis in children and adolescents. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2016,102: S141–S147.

5. Petraco DM, Spivak JM, Cappadona JG, et al. An anatomic evaluation of L5 nerve stretch in spondylolisthesis reduction. Spine 1996, 21(10): 1133-1139.

6. Cai T, Yang L, Cai Wanshi, et al. Dysplastic spondylolysis is caused by mutations in the diastrophic dysplasia sulfate transporter gene. PNAS 2015, 112 (26): 8064–8069.

7. Sevrain A, Aubin CE, Gharbi H, et al. Biomechanical evaluation of predictive parameters of progression in adolescent isthmic spondylolisthesis: a computer modeling and simulation study. Scoliosis 2012, 7:2-9.

8. Min K, Liebscher T, Rothenfluh D. Sacral dome resection and single-stage posterior reduction in the treatment of high-grade high dysplastic spondylolisthesis in adolescents and young adults. Eur Spine J 2012,21 (Suppl 6):S785–S791.

文章來源：中南大學湘雅二醫院