頸椎前路手術入路自1958年首次被Smith和Robinson報道以來，目前是治療各類頸椎疾患(創傷、退行性變、腫瘤等)最常用的手術方式，而吞咽困難是頸椎前路術后最常見的并發癥之一。

吞咽困難的定義是吞咽過程中出現的不適癥狀，包括功能性的和器質性的，指食物從口腔進入胃的過程中轉運的速度和/或安全性出現異常，表現為不能吞咽或進食固體、液體食物時出現不適感。

Bazaz吞咽困難評分為目前最常用的用來評價頸前路術后吞咽困難的量表。筆者查閱了70余篇有效文獻，大多數報道其發生率在1.7-79%[1-10]之間，有部分文獻報道患者可能發生長期術后吞咽困難，持續時間超過半年、一年、兩年，甚至更長時間。

面對如此之高的發生率，目前仍沒有有效的措施對其進行治療，因此預防其發生成為脊柱外科醫生臨床工作中的重要內容。

文獻報道，術前氣管推移鍛煉、使用新型牽引器、減少氣管內袖帶壓力、避免手術時間延長，避免常規應用rhBMP-2(重組人骨形成蛋白2)、使用低切跡鋼板及零切跡自穩型頸椎融合器(zero-p)、術中前應用糖皮質激素、戒煙、安慰患者等可以有效預防頸前路術后吞咽困難的發生。

1.術前氣管推移鍛煉

Chen等[17]對102例行頸前路手術的患者進行前瞻性研究，其中52例接受術前氣管推移鍛煉。具體操作方法為：醫生找到患者甲狀軟骨后輕輕按摩其周圍軟組織，從右向左輕緩地推移甲狀軟骨過中線至少1cm。從術前4天開始鍛煉3天，每日兩次，每次15下。另外50例作為對照組。

對于2-4個節段手術的患者，術后1周和術后3周的結果都顯示，接受術前氣管推移鍛煉組的Bazas吞咽困難評分明顯優于對照組。這可能是術前氣管推移鍛煉模擬了手術過程中的牽拉，提高了氣管和食管的順應性，從而預防術后吞咽困難的發生，尤其適用于多節段融合手術的患者。

但是，目前只有這一篇文獻報道了術前氣管推移訓練可以預防頸前路術后吞咽困難的發生，未來還需要進一步研究證實其作用。

2.使用新型牽引器以及減少氣管內袖帶壓力

Pattavilakom等[30]對26個接受單節段或者兩個節段頸椎前路手術的患者進行隨機對照前瞻性研究，比較新型的Seek牽引器(SRS)和傳統的Cloward-style牽引器(CRS)術后吞咽困難的發生。

結果顯示，兩組并發癥發生率無明顯統計學差異，但是牽引器平均壓力SRS組(1.9mmHg)小于CRS組(5.6mmHg)。Seek牽引器可以減少牽引器壓力，從而減少對食管機械壓迫，以及減少缺血發生，從而預防術后吞咽困難。

Ratnaraj等[18]對50例行頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究，控制組27位患者放置頸部牽引器后調整氣管內袖帶壓力恒定在20mmHg，對照組23位患者不做調整。通過監測與控制氣管內袖帶壓力，分析術后吞咽困難的發生與氣管插管內壓力的關系。

結果顯示，頸部牽引器增加氣管內袖帶壓力導致術后吞咽困難發生率增加(P<0.05)。該研究建議將氣管內袖帶壓力維持在20mmHg預防術后吞咽困難。這可能是放置頸部牽引器后氣管內袖帶壓力增加，機械性壓迫造成氣管粘膜缺血，從而導致術后吞咽困難的發生，而減小氣管內壓力可以減少機械性壓迫造成的氣管粘膜缺血，從而預防術后吞咽困難的發生。

盡管多數文獻報道減少氣管內袖帶壓力可以預防術后吞咽困難發生，也有部分文獻持反對意見。Arts等[20]擬定了一項單中心雙盲隨機對照研究計劃，該研究準備納入177位行單或多節段頸椎前路手術的患者。所有患者將會被隨機分成兩組，對照組放置頸椎牽引器后氣管內袖帶壓力不做調整，干預組放置頸椎牽引器后調節氣管內袖帶壓力恒定在20mmHg。

術后應用Bazaz吞咽困難評分來評估術后24小時和2個月吞咽困難發生情況，此項研究結果將會提供I類研究證據證實減少氣管內袖帶壓力能否降低術后吞咽困難發生率，目前此研究結果仍未發表。

3.避免手術時間延長

Rhin等[7]以56位行腰椎后路減壓的患者為對照，對38例行單節段或者兩個節段頸前路手術的患者進行前瞻性研究，發現手術時間的延長是術后12周后吞咽困難嚴重程度的獨立危險因素。

手術時間延長對術后吞咽困難的影響，可能是因為對食道的牽拉時間延長導致。Kalb等 [11]對249位行頸椎前路手術的患者進行回顧性研究發現，術后發生吞咽困難的患者平均手術時間(186分鐘)大于未發生術后吞咽困難的患者(平均169分鐘)。

4.避免常規應用rhBMP-2(重組人骨形成蛋白2)

Cole等[22]在MarketScan數據庫中搜索了2006-2010年接受頸椎前路手術的91543位患者進行回顧性研究，其中3197位患者術中應用rhBMP、多元logistic回歸分析和傾向性分析。

結果顯示，應用rhBMP增加術后所有并發癥的風險(OR=1.34，95%CI=1.2-1.5)，其中包括吞咽困難的風險(OR=1.3，95%CI=1.1-1.5)，同時應用rhBMP對患者平均增加了5545美金的花費(P<0.001)。

Jain [23]等在Nationwide inpatient sample數據庫搜索了2003-2010年接受頸椎手術的1064372患者，其中84726位患者術中應用rhBMP，多元logistic回歸分析顯示應用rhBMP與術后吞咽困難密切相關(OR=1.53)。

Lovasik等[24]對191位行頸椎前路手術的患者進行回顧性研究，比較應用rhBMP-2和β-磷酸三鈣在術后融合率和吞咽困難的差異。結果顯示：rhBMP-2比β-磷酸三鈣在術后6個月(70%VS26%,P=0.000)，術后12個月(99%VS85%，P=0.000)融合率都高，rhBMP-2與β-磷酸三鈣術后吞咽困難發生率沒有明顯差別(20%VS17%，P=0.5)，但是應用rhBMP-2比β-磷酸三鈣吞咽困難癥狀更嚴重。

rhBMP-2可能加重術后軟組織腫脹，從而導致術后吞咽困難的發生，因此避免rhBMP-2的應用可以預防頸椎前路術后吞咽困難的發生。除非翻修手術或者有假關節形成高危因素的患者，因為此類患者應用rhBMP-2可以促進骨融合。

對這些必須應用rhBMP-2的患者，karles等[12]進行了隨機雙盲對照試驗提供I類研究證據表明，每一個節段應用1*3cm的膠原海綿，內置40mg甲強龍可預防應用小劑量rhBMP-2后的吞咽困難。

5.使用低切跡鋼板及零切跡自穩型頸椎融合器(zero-p)

Lee等[28]對156位行頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究，一組應用相對寬而厚的Altantis鋼板，一組應用相對窄而薄的Zephir鋼板。

結果顯示，除了術后2個月的隨訪，其他術后任何一次隨訪都發現，使用Altantis鋼板比Zephir鋼板發生吞咽困難的幾率都高，可能寬而厚的鋼板會使前方食管的運動受限更大，從而導致吞咽困難發生得越多。理論上，鋼板越窄而薄，其對軟組織的損傷就越小，對食管的壓迫作用也越小。

Liu等[25]對60位行頸椎前路手術的多節段脊髓型頸椎病患者進行回顧性研究，其中28位患者應用零切跡自穩型頸椎融合器，32位患者應用鈦籠鋼板。結果顯示，術后3個月和末次隨訪吞咽困難發生率，零切跡自穩型頸椎融合器組都小于鈦籠鋼板組(術后3個月P=0.020，末次隨訪P=0.037)。

Xiao等[27]也對零切跡自穩型頸椎融合器和傳統前路鈦籠鋼板術后吞咽困難發生率進行了系統回顧和薈萃分析，最后納入2008-2016年16項研究，共1066位患者。結果顯示，術后即刻、術后2周、術后2月、3月、6月、12月，應用零切跡自穩型頸椎融合器比傳統鈦籠鋼板術后吞咽困難發生率都低。

這可能是應用零切跡自穩型頸椎融合器可以減少食道損傷、出血和血腫形成，以及融合器周圍瘢痕形成等，可預防術后吞咽困難的發生。

6.術中前應用糖皮質激素

Siasios等[32]對頸椎前路術中應用地塞米松進行了系統回顧，共納入5篇2000年到2015年的文章，均為前瞻性隨機對照研究，其中一篇為雙盲研究。

Jeyamonhan等對112位行多節段頸椎前路手術的患者進行了前瞻性隨機雙盲對照試驗，控制組用地塞米松靜脈注射。

Lee等對50位行單或雙節段的頸椎前路手術的患者進行前瞻性隨機對照試驗，控制組為地塞米松局部應用。

Nam等對62位行單節段頸椎前路手術的患者行前瞻性隨機對照試驗，控制組用地塞米松靜脈注射。

Pedram等對236位行頸椎前路手術的患者行前瞻性隨機對照試驗，控制組為甲強龍靜脈注射。

Song等對40位行3個及以上節段頸椎前路手術的患者行前瞻性隨機對照試驗，控制組為甲強龍靜脈注射。

Jeyamonhan等、Lee等、Pedram等、Song等4篇研究結果認為，應用糖皮質激素可以減少術后吞咽苦難的發生;Nam等1篇研究認為，應用糖皮質激素對減少術后吞咽困難沒有作用。

大多數研究都認為，術中應用糖皮質激素可以預防術后吞咽困難的發生，可能是糖皮質激素的抗炎作用減少炎癥反應，從而預防術后吞咽困難的發生。

7.戒煙

Olsson等[16]對100位行頸椎前路手術的患者進行橫斷面研究發現，吸煙為術后長期吞咽困難的危險因素(P=0.02)，而且吸煙者的術后吞咽困難更嚴重。

Siska等[14]研究也發現，吸煙與頸前路術后3周吞咽困難明顯相關(P=0.002)。戒煙者與從未吸煙者術后吞咽困難的發生率無明顯差異。

吸煙造成頸前路術后吞咽困難的機理目前尚不明確，可能與吸煙者慢性咽炎發生率高、術后炎癥反應更重有關，需要進一步研究證實。戒煙者與從未吸煙者術后吞咽困難的發生率無明顯差異間接說明，戒煙可以預防術后吞咽困難的發生。

8.安慰患者

Kang等[15]對72位行單節段頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究，比較無或輕度吞咽困難組與中重度吞咽困難組，在術前及術后1年根據NDI、NPDS、MCS、PCS評分來研究，結果顯示精神因素是頸椎前路術后慢性吞咽困難的重要危險因素(P=0.005)。

因此，調節患者精神因素、安慰患者、打消患者焦慮情緒、關愛患者、使患者獲得良好的住院體驗等，均有助于預防術后吞咽困難的發生。

參考文獻：

1. Yang, Y., et al., A Meta-Analysis of the Incidence of Patient-Reported Dysphagia After Anterior Cervical Decompression and Fusion with the Zero-Profile Implant System. Dysphagia, 2016. 31(2): p. 134-45.

2. Joaquim, A.F., et al., Dysphagia after anterior cervical spine surgery: a systematic review of potential preventative measures. Spine J, 2014. 14(9): p. 2246-60.

3. Anderson, K.K. and P.M. Arnold, Oropharyngeal Dysphagia after anterior cervical spine surgery: a review. Global Spine J, 2013. 3(4): p. 273-86.

4. Zeng, J.H., Z.M. Zhong, and J.T. Chen, Early dysphagia complicating anterior cervical spine surgery: incidence and risk factors. Arch Orthop Trauma Surg, 2013. 133(8): p. 1067-71.

5. Danto, J., et al., Multiple cervical levels: increased risk of dysphagia and dysphonia during anterior cervical discectomy. J Neurosurg Anesthesiol, 2012. 24(4): p. 350-5.

6. Cho, S.K., Y. Lu, and D.H. Lee, Dysphagia following anterior cervical spinal surgery: a systematic review. Bone Joint J, 2013. 95-b(7): p. 868-73.

7. Rihn, J.A., et al., What is the incidence and severity of dysphagia after anterior cervical surgery? Clin Orthop Relat Res, 2011. 469(3): p. 658-65.

8. Riley, L.H., 3rd, et al., Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2010. 35(9 Suppl): p. S76-85.

9. Kasimatis, G.B., et al., Complications of anterior surgery in cervical spine trauma: an overview. Clin Neurol Neurosurg, 2009. 111(1): p. 18-27.

10. Singh, K., et al., Incidence and risk factors for dysphagia after anterior cervical fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2013. 38(21): p. 1820-5.

11. Kalb, S., et al., Dysphagia after anterior cervical spine surgery: incidence and risk factors. World Neurosurg, 2012. 77(1): p. 183-7.

12. karles，et al., Can Dysphagia Following Anterior Cervical Fusions With rhBMP-2 Be Reduced With Local Depomedrol Application?: A Prospective, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial, Spine (Phila Pa 1976). 2016 Apr;41(7):555-62.

13. Chen, C.J., et al., Dysphagia following combined anterior-posterior cervical spine surgeries. J Neurosurg Spine, 2013. 19(3): p. 279-87.

14. Siska, P.A., et al., Dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study using the swallowing-quality of life questionnaire and analysis of patient comorbidities. Spine (Phila Pa 1976), 2011. 36(17): p. 1387-91.

15. Kang, S.S., et al., The association between psychiatric factors and the development of chronic

dysphagia after anterior cervical spine surgery. Eur Spine J, 2014. 23(8): p. 1694-8.

16. Olsson, E.C., M. Jobson, and M.R. Lim, Risk factors for persistent dysphagia after anterior cervical spine surgery. Orthopedics, 2015. 38(4): p. e319-23.

17. Chen, Z., et al., Tracheal traction exercise reduces the occurrence of postoperative dysphagia after anterior cervical spine surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2012. 37(15): p. 1292-6.

18. Ratnaraj, J., et al., Effects of decreasing endotracheal tube cuff pressures during neck retraction for anterior cervical spine surgery. J Neurosurg, 2002. 97(2 Suppl): p. 176-9.

19. Kowalczyk, I., et al., Reduced Endotracheal Tube Cuff Pressure to Assess Dysphagia After Anterior Cervical Spine Surgery. J Spinal Disord Tech, 2015. 28(10): p. E552-8.

20. Arts, M.P., et al., Maintaining endotracheal tube cuff pressure at 20 mm Hg to prevent dysphagia after anterior cervical spine surgery; protocol of a double-blind randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 2013. 14: p. 280.

21. Burkus, J.K., et al., Clinical and Radiographic Outcomes in Patients Undergoing Single-level Anterior Cervical Arthrodesis: A Prospective Trial Comparing Allograft to a Reduced Dose of rhBMP-2. Clin Spine Surg, 2016.

22. Cole, T., et al., Usage of recombinant human bone morphogenetic protein in cervical spine procedures: analysis of the MarketScan longitudinal database. J Bone Joint Surg Am, 2014. 96(17): p. 1409-16.

23. Jain, A., et al., rhBMP use in cervical spine surgery: associated factors and in-hospital complications. J Bone Joint Surg Am, 2014. 96(8): p. 617-23.

24. Lovasik, B.P., et al., Anterior Cervical Discectomy and Fusion: Comparison of Fusion, Dysphagia, and Complication Rates between Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 and Beta-Tricalcium Phosphate. World Neurosurg, 2016.

25. Liu, Y., et al., Comparison of a zero-profile anchored spacer (ROI-C) and the polyetheretherketone (PEEK) cages with an anterior plate in anterior cervical discectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy. Eur Spine J, 2016. 25(6): p. 1881-90.

26. Yin, M., et al., The new Zero-P implant can effectively reduce the risk of postoperative dysphagia and complications compared with the traditional anterior cage and plate: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord, 2016. 17(1): p. 430.

27. Xiao, S., et al., Zero-profile anchored cage reduces risk of postoperative dysphagia compared with cage with plate fixation after anterior cervical discectomy and fusion. Eur Spine J, 2016.

28. Lee, M.J., et al., Influence of anterior cervical plate design on Dysphagia: a 2-year prospective longitudinal follow-up study. J Spinal Disord Tech, 2005. 18(5): p. 406-9.

29. Jang, J.W., J.H. Park, and S.C. Rhim, Does plate profile affect postoperative dysphagia following anterior cervical spine surgery? J Clin Neurosci, 2014. 21(1): p. 78-81.

30. Pattavilakom, A. and K.A. Seex, Results of a prospective randomized study comparing a novel retractor with a Caspar retractor in anterior cervical surgery. Neurosurgery, 2011. 69(2 Suppl Operative): p. ons156-60; discussion ons160.

31. Jeyamohan, S.B., et al., Effect of steroid use in anterior cervical discectomy and fusion: a randomized controlled trial. J Neurosurg Spine, 2015. 23(2): p. 137-43.

32. Siasios, I., et al., The role of steroid administration in the management of dysphagia in anterior cervical procedures. Neurosurg Rev, 2016.

文章來源：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科