肩袖鈣化性肌腱炎是常見的引起肩關節劇痛的疾病之一，好發年齡為30～50歲，女性稍多于男性。當肩袖鈣化性肌腱炎處于急性發作期時，患者常常出現肩部劇烈疼痛，夜不能眠，嚴重影響正常的工作和生活。雖然大部分患者采取保守治療后效果明顯，但是癥狀反復發作，且最終約10%患者需接受手術治療。近來，由于微創治療有著良好的治療效果，而且并發癥少和不影響美觀，關節鏡下清除肩袖鈣化物質逐漸受到歡迎。本組2011年1月至2014年12月共收治13例肩袖鈣化性肌腱炎急性發作患者，明確診斷后行關節鏡治療，術后療效理想，值得推廣，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2011年1月至2014年12月，南方醫科大學第三附屬醫院關節外科共收治13例肩袖鈣化性肌腱炎急性發作患者，其中男性5例，女性8例;左肩4例，右肩9例;年齡32～56歲，病程1～6d。診斷標準：均有肩關節的劇痛、夜不能眠、活動受限(尤以外展、旋轉受限為著)等癥狀;肩部X線平片、肩峰出口位片、磁共振檢查;排除感染性或腫瘤性疾病，并了解鈣化灶的大小、部位、范圍等。

二、治療方法

(一)一般治療

患者入院后減少患側肩關節活動，予口服非甾體類消炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)藥物西樂葆200 mg，一日兩次，并予局部冰敷，收集術前美國加州大學肩關節評分(University of Californiaat Los Angeles，UCLA評分)，完善相關檢查，如肩關節X線檢查(圖1)，肩關節磁共振檢查(圖2)和手術準備。

(二)手術方法

全部患者均進行關節鏡手術。患者采用氣管插管全麻、側臥位，使用專用牽引架5～10kg的牽重牽引，后外側入路先作關節內的全方位檢查，然后將鏡頭移行到肩峰下間隙，肩峰外側3～5cm的正中稍前方作外側切口(穿刺針水平抵近肱骨大結節)，置入刨削器做肩峰下的滑囊清理、止血，并評估肩峰下間隙情況。完全暴露肩袖外表面，活動肱骨頭，找到鈣化灶。大的病灶較容易找到，小的病灶往往需要術中透視確診，一般鏡下可以看到草莓樣病變或充血的炎癥區域的表現，有時是局部的灰白樣改變，常常伴有肌腱的磨損，用探針作探查看到牙膏樣的乳白色稠狀物流出即可確定(圖3)。對于小于0.5 cm的病灶僅作清除即可，不影響肩袖的完整性;對于較大范圍的病灶，即損傷直徑超過1.5cm或超過肩袖厚度1/2的患者進行擴大清理及肩袖修復術，包括周圍變性硬化的組織一并切除，于前側作一輔助切口，將近端肩袖組織拉回其止點處，作單排或雙排鉚釘縫合固定。

(三)術后處理和隨訪

術后肩部冰敷24～48h，三角巾前臂懸吊胸前固定3周。予消炎止痛，運動康復醫師指導下進行個體化的康復訓練，如肌力的訓練、主動和被動的肩關節活動。于術后1、3、6和12個月隨訪患者。 隨訪內容包括UCLA評分和常規的肩關節X線檢查。

三、統計學分析

數據處理應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，UCLA評分以(?x±s)表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結　果

所有病例術后疼痛即刻消失，當晚夜眠良好。經過3～12個月的隨訪，UCLA評分由術前的(12.5±2.5)分提高至末次隨訪的(35.2±4.0)分，術前與末次隨訪比較，差異有統計學意義(t=5.317，P＜0.05)。X線檢查顯示未見模糊的沉積病灶恢復清楚的邊緣(圖4);無1例發生肩關節僵硬、肩袖撕裂或新的鈣化灶。

典型病例

女性患者，49歲，因“右肩關節疼痛、活動受限5d”入院，查體見右肩關節局部壓痛，以岡上肌處明顯，右肩關節主動活動范圍受限，被動活動范圍基本正常，Neer撞擊征(+)，術前X線片示右肩峰下一巨大密度增高團塊(圖1)，磁共振示右岡上肌腱內一信號增高團塊(圖2)，診斷考慮“右肩關節鈣化性肌腱炎”，行“右肩關節關節鏡探查清理+岡上肌腱鈣化灶清理+肩袖修補術”，術中清理右肩岡上肌腱內牙膏樣的乳白色稠狀物，即鈣質沉積(圖3)，見肌腱裂口超過肩袖厚度的1/2，予2枚鉚釘修補肩袖，術后復查右肩關節X片(圖4)。術后患者疼痛程度明顯減輕，隨訪9個月，UCLA評分由術前的11暢5分提高至33暢5分，且無出現術后并發癥。

討　論

肩袖鈣化性肌腱炎是一種較常見的自限性肩部疾病，以肩袖肌腱內沉積的羥基磷灰石晶體周圍炎為主要特征。 迄今為止其發生機制尚不明確。Codman認為岡上肌腱的病變常發于肱骨大結節止點近側1 cm范圍內肌腱的血液灌注不足有關，肌腱變性后鈣質沉積.Uhthoff等認為鈣質沉積與細胞介導的特殊微環境有關。但無論發病機制如何，目前跟據患者的臨床表現結合病理生理變化，將鈣化性肌腱炎分為四期的病程分期：(1)鈣化前期，無癥狀的肌腱纖維軟骨的變性及軟骨細胞組織的變性;(2)鈣化物形成期，鈣化物濃度較高，呈粉筆狀;(3)鈣化物重吸收期，此期患者疼痛最為明顯，鈣化物形似牙膏狀，鈣化結晶物會突破進入肩峰下囊，引起持續的疼痛，活動受限;(4)鈣化后期，與疾病損傷的愈合和修復相關，疼痛較之前減弱和穩定，但是此時癥狀會持續幾個月，會伴有一定程度的活動受限。此四期中的1、2、4期患者往往無癥狀，或者體檢拍片時偶爾發現，患者無須就醫;而第3期也就是臨床上的急性發作期引發的劇痛是患者就診的主要原因，并且也是愿意接受手術治療的痛苦所在。本組收治的13例肩袖鈣化性肌腱炎急性發作患者，均有肩部的劇烈疼痛、夜不能眠、拒動，推測可能與此期牙膏狀的鈣化物直接刺激引發的化學炎癥有關。對于肩袖鈣化性肌腱炎的關節鏡手術治療最早由Ellman報道，取得了良好的療效，以后臨床上相繼開展，但對病灶的處理有兩種意見，一種是肩袖鈣化性肌腱炎急性發作期的疼痛認為與鈣化水腫和肌腱內壓力增高有關，沒必要把鈣質沉積完全清除，小切口將鈣化物引流干凈即可，以避免損傷岡上肌腱。另一種是完全清除鈣質沉積物，如Jerosch等對鈣質沉積在關節鏡下盡可能地清除干凈，并切除喙肱韌帶，認為殘留鈣化灶和術后效果有關，建議在關節鏡術中完全清除鈣質沉積。筆者認為鈣質沉積是病理改變，鈣質的存留不僅影響肩關節的運動，同時也刺激機體炎癥反應引發疼痛，或許還會引起新的鈣質沉積。因此術中徹底清除病灶的范圍是取得療效的關鍵。 對于不影響肩袖的完整性、小于0.5cm的病灶，僅作清除即可;對于較大范圍的病灶，即損傷滑囊面直徑超過1.5cm或厚度超過1/2的患者進行擴大清理并即時完成肩袖止點的縫合修復術。

以往有文獻報道，關節鏡治療后的制動將引起肩關節的僵硬。本研究隨訪的病例均未出現關節活動受限的情況，患者對治療的效果滿意度高，因此術者認為關節鏡治療后制動3周不會引起關節僵硬的發生，但需嚴格遵循康復計劃以獲得良好的關節功能。

本研究也有不足之處。 首先，這是一項回顧性研究，研究等級偏低;其次，本研究的病例數較小，可能發現不了某些低概率事件;最后，術后隨訪時間相對較短，對于關節鏡下治療肩袖鈣化性肌腱炎急性發作的長期療效仍需進一步觀察。但是，關節鏡下治療肩袖鈣化性肌腱炎急性發作的療效肯定，所有病例術后疼痛即刻消失，經過康復訓練和日后隨訪，患者的UCLA評分均較術前明顯提高，表明肩關節功能明顯改善，利于工作和生活，創傷小、出血少、恢復快，是一種較為理想的治療手段，值得推廣應用。

來源：中華關節外科雜志