脊髓損傷是一種嚴重的中樞神經系統創傷，常造成患者四肢癱、截癱等嚴重后果，具有致殘率高、預后差的特點，是尚未解決的世界性醫學難題。目前臨床上對脊髓損傷傷情程度的評估、針對性治療及預后判斷的方法均十分有限，學界對已有的一些治療方法也尚存較大的爭議。對上述問題的深入探討，有助于提高脊髓損傷救治的精準診療水平，促進脊髓功能最大限度恢復，降低傷殘率或傷殘程度，從而提高患者的生存率及生活質量。現就脊髓損傷的科學評估及臨床治療中存在的問題探討如下。

脊髓損傷的評估

美國脊髓損傷協會(ASIA)殘損分級評估  脊髓損傷的嚴重程度與預后密切相關，脊髓損傷的評估對于判斷預后、制訂恰當的治療康復計劃和評價治療效果具有非常重要的意義。基于體檢的多種神經功能評估量表是臨床上脊髓損傷診斷及治療方案制訂的基本依據，臨床上最為常用的是ASIA殘損分級——簡明損傷定級(AIS)。脊髓損傷神經學分類國際標準(ISNCSCI)第7版更新了脊髓損傷的國際標準體檢方法，詳細描述了感覺功能和運動功能檢查、神經平面確定的具體方法，特別是明確了ASIAB和ASIAC的區分，在必要時可使用非關鍵肌進行評定，同時也強調了ASIAC和ASIAD的區分。在針刺覺檢查時，如果存在不確定性情況，應根據10次檢查中的8次結果正確為判斷標準，提高診斷的準確。

盡管ISNCSCI和ASIA殘損分級非常詳細地明確了檢查內容和方法，但由于量表的評估項目較多，加上使用該量表的臨床醫師、康復醫師、研究人員等人群的不同，仍有研究指出評估量表的敏感性和可靠性不足，特別是不同臨床醫師在AISAB和AISAC的評估一致性方面。也有研究指出，在損傷后24h應用ASIA分級的可靠性不足，而損傷后72h則較為可靠。由此可見，應該在使用該量表前對臨床醫師進行相關的系統化培訓，以提高評估的準確性和一致性。

影像學評估  CT和MPd檢查是脊柱創傷及脊髓損傷中最為常用的影像學檢查手段。MRI對于軟組織分辨具有獨特優勢，使得其成為脊髓損傷影像學檢查的首選。MRI不僅可分辨脊髓水腫、挫傷、橫斷損傷，還可顯示髓內出血"J。脊髓水腫、挫傷節段的長度與初始神經損傷的程度具有一致性，而髓內出血和脊髓橫斷則提示預后不良。特別是MRI上發現的髓內出血，對于脊髓損傷的預后判斷具有重要的意義，有研究表明，冠狀位上>10mm的髓內出血可作為完全性脊髓損傷的預測指標。

盡管MRI具有上述優勢，但傳統MRI不能顯示損傷后脊髓白質纖維束的情況。彌散張量成像(DTI)是一種特殊的成像技術，通過相關擴散張量參數包括表觀擴散參數(ADC)、各向異性分數(FA)等能夠分辨損傷白質纖維束纖維結構的改變，DTI還能夠顯示損傷節段以上的擴展性損傷范圍，而傳統MRI檢查可能無法檢出該損傷。功能MRI(fMRI)是利用MRI顯示神經元活動和相關血流動力學改變的影像學技術，利用fMRI可反映脊髓損傷后神經血管伴行性反應及血流動力學反應變化的具體情況。

FMRI在功能上可作為結構性MRI的良好補充，能顯示損傷后上下相鄰脊髓節段神經活動和神經傳導路等功能性改變哺J，是脊髓損傷后神經組織功能改變的直接體現，將有可能成為臨床判斷脊髓損傷嚴重程度及其預后的有力手段，有效促進脊髓損傷的診斷和治療的革新。

脊髓損傷治療中的爭議

大劑量甲基強的松龍(MP)治療  糖皮質激素具有顯著的抗炎作用，MP最早在脊髓損傷動物實驗中被證實具有減輕繼發性脊髓損傷、保護神經的功能。自上世紀90年代，MP被越來越多地應用于急性脊髓損傷的臨床治療。特別是隨著美國國家急性脊髓損傷研究(NASCIS)lI期臨床試驗的開展，研究結果表明MP對脊髓損傷治療可獲益，脊髓損傷后早期大劑量MP沖擊療法開始成為一種標準化和推薦的治療方法。但同時也有大量研究質疑該臨床試驗的設計及統計學存在問題。NASCIS11I期臨床試驗結果支持脊髓損傷后3h應用MP，且僅需維持24h，而3～8h應用則應維持48h。該研究同時指出，MP給藥組和對照組在運動功能恢復上的差異僅在治療后6周和6個月時存在統計學意義，而隨訪1年時功能獨立性評估(FIM)并無顯著差異。同時，NASCISⅡ和Ⅲ及其他大量研究均報道了大劑量MP治療脊髓損傷存在的明顯不良反應，包括消化道出血、感染、肺栓塞等。

國外學者將NASCISⅡ、Ⅲ期試驗的結果再次轉換成原始數據并給予分析，結果表明，無論NASCISⅡ期還是NASCISⅢ期試驗，均不能證實MP治療的有效性，指出MP不應該被當作急性脊髓損傷后的標準化治療，也不應被建議使用。損傷后24h使用大劑量MP仍應當作為試驗性治療方法，而不建議使用MP48h的治療方法。2013年美國神經外科協會／神經外科醫師大會發布的急性頸椎和脊髓損傷治療指南，不推薦把MP作為急性脊髓損傷的治療方法，并指出以往Ⅲ類證據性研究得出不盡一致的結果，其治療效果可能是選擇偏倚或偶然性事件，但有Ⅱ類和Ⅲ類證據支持該治療會明顯增加消化道出血的風險。目前仍有大量神經外科醫師將MP應用于脊髓損傷的治療中。德國的一項調查發現，55％的脊髓損傷治療機構仍在使用MP，其中73％屬于經常使用，而10％使用MP是依據NASCISI結果，43％依據，33％依據。與此不同的是，脊髓損傷專業治療機構中，使用MP的頻率明顯較低，且無NASCISI期用法。

對于大劑量MP治療能否改善脊髓損傷患者的遠期生存質量，其中最重要的是運動功能恢復問題，以及究竟是獲益較多還是并發癥帶來的危害更大，很多學者進行了跟蹤研究。近期，加拿大一項關于急性脊髓損傷應用MP治療的系統回顧和薈萃分析研究Ⅲ1共納入4項隨機對照試驗和17項觀察性研究，結果表明MP治療并不能促進急性脊髓損傷患者遠期運動功能的恢復，雖然研究同時指出該結論的信度偏低；但研究結果支持不應把MP作為常規推薦治療方法，與目前的指南建議相一致。另外，該分析中納入的觀察性研究數據支持MP治療明顯增加消化道出血的風險。

目前，MP不應再作為急性脊髓損傷的常規治療方法，同時也不推薦使用，而僅僅只能作為一種選擇性治療來看待，臨床應用時應慎重考慮。

手術減壓的時機問題  創傷性脊髓損傷后骨折、脫位、脊髓水腫、出血等因素造成髓內外壓力升高，加重繼發性脊髓損傷反應，導致神經功能損害擴大。動物實驗證實，脊髓減壓可顯著提高脊髓損傷后動物運動功能的恢復。雖然有部分研究表明，減壓在臨床脊髓損傷治療中效果不明確，但目前減壓治療仍是脊髓損傷外科治療中的重要手段。關于減壓的時機問題一直是爭論的焦點。一部分國外研究表明，損傷后早期手術減壓治療效果不明顯，這些研究中早期減壓時限是損傷后72h。也有系統性回顧分析表明，傷后24h內進行減壓可提高脊髓損傷患者的療效。國內有較多研究也支持早期減壓治療可改善患者運動和感覺的ASIA評分，改善患者的預后。

Fehlings等的研究把損傷后24h作為早期手術減壓的時限界定，并針對早期減壓能否提高脊髓患者遠期運動功能的問題，在北美進行了6家醫療機構的多中心隨機對照試驗，共納入313例急性脊髓損傷患者，182例為早期減壓組，13l例為延遲減壓組，在傷后6個月進行ASIA殘損分級。結果ASIA分級改善至少2個等級的百分比早期減壓組為19．8％，而延遲減壓組為8．8％。研究表明，早期減壓(傷后24h內)可安全實施，并且與運動功能改善相關。盡管上述大樣本多中心隨機對照研究為早期減壓提供了有利支持，但該研究同時也指出一些存在的不足，比如早期減壓組患者年齡平均值較延遲減壓組偏小，且脊髓損傷的ASIA分級較延遲減壓組程度更重。根據脊髓損傷疾病發展特點，脊髓損傷后死亡發生的高峰期在72h內，因此實際臨床治療中，還要考慮患者的生命狀態，在安全的前提下進行手術。

目前，隨著脊髓損傷早期救治理念的普及，以及更好生命支持的實現，脊髓損傷早期的救治成功率有一定提高，也為早期手術創造了一定條件。因此，在綜合評估脊髓損傷患者的基礎上，權衡手術治療的風險和效益，在安全的情況下進行早期手術減壓或能提高脊髓損傷患者的療效。但關于早期手術時限的界定及其治療效果，尚需更廣泛的多中心、前瞻性隨機對照研究明確。

綜上所述，脊髓損傷仍是目前臨床尚未解決的神經創傷難題，尚無確切有效的治療手段。相信隨著對脊髓損傷的深入認識，以及影像學等評估手段的不斷革新，脊髓損傷的診治將有望獲得突破性進展。