2月23日，骨衛士醫療集團學科規劃建設工作成功開展，骨衛士專家委員會副主席、湖北省醫學會骨科學分會前主任委員、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科前主任及研究所前所長楊述華教授對骨衛士合作醫院武岡展輝醫院骨科開展云查房工作，與該院骨科胡立冬主任、鐘柏平醫生、唐山醫生、潘波醫生，就骨轉子間骨折、股骨粗隆粉碎性骨折、陳舊性股骨頸骨折三位髖部骨折患者的診療方案進行探討，提出后續治療建議。來自骨衛士各部門、各合作醫院的骨科專家、醫護人員及運營管理團隊參與互動討論。【基本信息】女，88歲，摔傷后左髖部疼痛、活動障礙6小時入院。【既往病史】5年“冠心病”“高血壓”“慢性胃炎”史，3年前有右側股骨轉子間骨折內固定史。【入院查體】血常規示血紅蛋白100g/L。雙下肢血管及心臟彩超：全心擴大肺動脈高壓，二尖瓣、三尖瓣重度返流，主動脈瓣輕度返流，左室馳張功能減退，收縮功能測值正常低值，雙下肢動脈硬化，雙下肢深靜脈血流通暢聲像。胸部及髖部：慢性支氣管疾患，心臟增大，左側股骨轉子間骨折，右側股骨內固定術后改變，老年性骨質疏松。心電圖示：心房撲動，電軸左偏，T波倒置，患者目前無胸悶氣促等特殊不適，暫不行特殊處理。【專科檢查】右髖部可見陳舊性手術疤痕，左下肢無明顯短縮，稍外旋畸形，拒動，被動活動時左髖、大腿疼痛加重，左股骨粗隆無上移，左髖部粗隆處壓痛明顯，縱軸叩擊痛；足趾活動、感覺、血運可。余肢活動可，肌張力、感覺無異常。【入院診斷】左股骨轉子間骨折，右股骨轉子間骨折內固定術后；骨質疏松癥；冠心病；高血壓；慢性胃炎。
▲患者術后影像資料
胡立冬主任認為，骨折患者的治療，診斷非常重要，嚴格來講，該患者應該為股骨頸基底部骨折，而不是轉子間骨折。楊述華教授表示同意胡立冬主任的判斷，他指出，該患者是股骨頸基底部骨折，股骨頸骨折和轉子間骨折是有區別的，預后和治療方式不太一樣。股骨頸骨折不愈合率較高，股骨頸基底部骨折愈合率相對好一些，但比轉子間骨折差一些。該患者88歲高齡，對側轉子間骨折做了手術，處理此類手術需要醫生有豐富的經驗。在治療方案上，楊述華教授認為，胡立冬主任的處置是非常恰當的，手術非常成功。他介紹，股骨頸基底部骨折可選擇的治療方案很多，關節置換、鋼板內固定、骨牽引、骨外固定都可以。【基本信息】男，67歲，外傷后左髖部疼痛，活動受限15天入院。【既往病史】2022年3月有“腦出血病史”，行鉆孔引流手術。【入院查體】脊柱生理彎曲存在，脊柱棘突及椎旁無明顯叩壓痛，腰部活動正常，骨盆擠壓及分離試驗陰性；左髖部左大腿近端明顯腫脹，左下肢外旋90度，短縮畸形，可及異常活動，明顯壓痛，軸向叩擊痛，臀部散在多處壓瘡，破潰、滲出，左足跟、左足第一第二趾散在皮膚破潰，滲出，肢端血運可，余肢未訴異常。CT成套：顱腦(平掃)、肺部(加收)、雙髖關節(CT重建)：左側股骨轉子間粉碎性骨折并軟組織腫脹，老年性骨質疏松，雙側基底節區多發軟化灶，右側額頂部硬膜下積液，腦白質脫髓鞘改變；腦萎縮，慢性支氣管炎并肺氣腫，雙肺多發慢性炎癥；彩超成套：心臟(常規)、下肢深動、靜脈血管(雙下肢深靜脈)：左室馳張功能減退，收縮功能測值正常范圍。左下肢股淺靜脈血栓形成。B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定：N端-B型鈉尿鈦前體754.28 pg/mL；凝血常規檢查：凝血酶原時間15.2 sec、纖維蛋白原4.42 g/L；肝功能常規：谷丙轉氨酶79 U/L、谷草轉氨酶77 U/L；腎功能三項：尿素氮15.22 mmol/L、尿酸518.0 umol/L；C-反應蛋白113.0 mg/L；紅細胞沉降率測定(ESR)：血沉110 mm/h；白細胞介素測定：白介素6 26.10 pg/ml；血細胞分析：白細胞13.51×10^9/L、血紅蛋白96.00 g/L、中性細胞比率90.20 %、中性細胞數12.18×10^9/L。【入院診斷】左股骨粗隆間粉碎性骨折（Tronzo-Evans分型；IV型）；腦出血后遺癥期；病例分型：B型。
楊述華教授表示，該患者是轉子間新鮮骨折，但患者基礎疾病較多，情況較為復雜，在治療上有三個方案可以選擇：
一是非手術治療。可以進行骨牽引，如果力度適中，可以解決患者縮短移位問題，牽引一段時間后，再進行外展30°牽引，防止髖內翻愈合；
二是外固定器固定。使用骨外固定器進行固定，實現功能復位，患者可以翻身、離開床邊活動；
三是手術治療。如果患者身體狀況允許，可以進行內固定手術，或選擇遠端固定柄，做半髖關節置換，患者可以早期離開床活動，有助于早期康復。
【基本信息】女，79歲，摔傷后右髖部疼痛、活動障礙2月入院。
【入院查體】T:36.1℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:94/62mmHg；心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，膀胱無充盈，腸鳴音正常。骨盆擠壓、分離試驗陰性。脊柱稍側彎后凸畸形。右下肢短縮、外旋畸形，較對側短縮約2cm，拒動，被動活動時右髖、大腿疼痛加重，右股骨粗隆上移，腹股溝韌帶中點部位壓痛明顯，縱軸叩擊痛；足趾活動、感覺、血運可。余肢活動可，肌張力、感覺無異常。
【初步診斷】陳舊性右股骨頸骨折。
楊述華教授表示，該患者是股骨頸骨折，不完全排除病理性骨折，手術方案建議選擇全髖關節置換。術前需要和患者溝通，如果患者存在惡性腫瘤，全髖關節置換后效果也不好，需要配合其他抗腫瘤治療；如果是單純骨折，關節置換可以解決骨折問題。楊述華教授指出，手術中盡量徹底清理尚未明確的組織（腫瘤、鈣化、瘢痕組織），進行全髖關節置換。該患者右下肢外旋畸形，內收肌比較緊張，要盡量松解，如果內收肌緊張較為嚴重，可以把內收肌切斷一部分；手術后下肢放到外展位，做常規皮膚牽引，對抗內收肌。楊述華教授表示，武岡展輝醫院在胡立冬主任的帶領下，取得了長足的進步。多種基礎性疾病合并的高齡髖部骨折患者是創傷骨科最棘手的病例，醫院對上述三個病例的處置是非常恰當的。本次云查房，楊述華教授對武岡展輝醫院三位高齡髖部骨折患者的診斷和治療方案進行點評，提出下一步治療方案和關注要點建議，提升了基層醫院骨科診療技術水平。未來，骨衛士將結合控股醫院建設，持續整合資源，開展遠程會診、病例討論、教學查房和云查房等多種學術交流活動，加強學科建設，不斷提升醫療服務水平，共同服務骨病患者。
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