骨科術后康復管理至關重要，是手術是否成功的重要影響因素。加速康復外科(ERAS)是以循證醫學證據為基礎，在圍手術期采用一系列優化措施，以減少患者的生理及心理創傷刺激和并發癥，促進患者的術后康復。其目的是減少手術應激、促進康復進程、減少手術并發癥、提高患者的滿意度、降低住院費用、縮短住院時間、盡快重返社會，它是在多學科協助治療下產生的最佳結果。

本文闡述了加速康復的重要意義和巨大優勢，重點對術前、術中及術后的十六項應用措施進行詳解，供大家學習參考。

加速康復外科理念是指采取一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，阻斷或減輕機體的應激反應，促進病人術后快速康復，達到縮短病人住院時間、降低術后并發癥發生以及降低再入院風險和死亡風險的目的。其終極目標是達到手術無痛無應激無風險。ERAS概念最早由丹麥外科醫生Kehlet教授于1997年首次系統提出。華西醫院骨科通過與康復科、營養科、麻醉科、手術室等的多學科合作，進一步優化患者圍手術期健康教育、預康復、營養管理、心理睡眠管理、疼痛管理，將手術患者相關應激反應降到最低，真正達到實現患者快速康復的目的。

對于骨科而言，加速康復實際上是以病人加速舒適康復為目的，加強圍術期的綜合管理，包括疼痛和睡眠管理、血栓預防管理、感染預防管理、圍術期血液管理，減少放置引流管、尿管、減少止血帶應用，減少術后惡心嘔吐，盡早進食，盡早康復等，逐步達到無血、無痛、無栓、無感、無腫、無管、無吐、無帶等優良效果。加強圍術期管理中同時加強對病患及家屬心理疏導教育和人文關懷，也包括對病人術前綜合并存疾病評估，指導患者合理攝入營養，以及選擇合適的手術方式，早進行主動康復訓練等等一系列的措施。加速康復不是一個專業，而是通過骨科醫護人員做好圍術期綜合管理，縮短病人住院時間，讓患者少花錢而又能加速康復。

圍手術期間每一治療措施對人體都是一次刺激，將引起一定的應激反應。骨科加速康復的核心是通過一系列圍手術期處理措施盡力降低手術治療對病人造成的應激反應。采取的措施可概括為4方面：一是術前病人體質和精神兩方面的準備；二是減少治療措施帶來的應激性反應，包括更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激反應、疼痛及不適反應；三是阻斷傳入神經對應激信號的傳導；四是強化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養。良好而完善的組織實施是保證其成功的重要前提。

華西醫院關節外科，于2012年開始進行髖、膝關節置換術ERAS的臨床研究及應用，積累了大量寶貴經驗，通過采用最新技術、最新理念和最新方法，進一步優化了圍術期管理流程，減少了手術及手術相關處理所致的應激反應，加速了患者康復，保障了醫療安全，提高了醫療質量及患者滿意度，降低了醫療費用，值得我們好好學習。

具體措施包括以下方面：

1.術前并存疾病篩查與處理：術前仔細詢問病人病史(包括伴隨疾病、手術史、過敏史等)，全面篩查病人營養狀態、心肺功能及基礎疾病，并經相關科室會診予以糾正及針對性治療，術前將病人調整至最佳狀態，以降低圍手術期嚴重并發癥的發生率。審慎評估手術指征與麻醉、手術的風險及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發癥制定相應預案，初步確定病人是否具備進入ERAS相關路徑的基礎和條件。根據美國麻醉醫師協會ASA分級，Ⅰ-Ⅱ級手術最佳。

2.患者宣教、預康復：患者教育可以縮短住院時間，降低手術并發癥，同時緩解患者的術前焦慮和抑郁癥狀，增強信心，并提高患者滿意度。主要包括：醫護一體利用視頻向患者及其家屬介紹手術方案、過程和加速康復措施，達到良好溝通，取得患者及家屬的積極合作；告知手術預期效果、并發癥預防及何時出院，充分保障患者知情權和選擇權。預康復要強調主動功能鍛煉的重要性，增強肌力和增加關節活動度，鼓勵術前吹氣球、咳嗽或行走鍛煉，提升心肺功能。

3.圍手術期營養：THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血癥，其程度與年齡呈正相關。圍術期給予高蛋白飲食，提高白蛋白水平，可明顯降低手術風險、減少并發癥。術前要糾正低蛋白血癥，鼓勵患者進食高蛋白食物(雞蛋、肉類)，必要時輸注白蛋白，對食欲欠佳者可使用胃腸動力藥及助消化藥。

4.手術當日飲食管理：術前2h可飲用含糖的清亮液體，而不影響術后血糖及胰島素敏感性，不增加麻醉風險；術前禁飲、禁食過久會導致胰島素抵抗，反而增加術中術后輸液量。ERAS推薦術前8h可進食雞蛋、肉類等固體食物；術前6h可進食牛奶，術前4h可進食饅頭稀飯，術前2h可飲用清亮液體200-300ml；采用全身麻醉者，清醒后先進飲再進食；采用細針腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進飲和進食；盡量控制輸液。

5.圍手術期限制性輸液：限制性輸液可以促進患者術后胃腸功能恢復，加快患者康復，縮短住院時間，是THA和TKA患者圍手術期輸液的最佳策略。推薦手術當日輸液量控制在1500毫升以內，首選平衡鹽溶液輸液，避免輸注膠體液，鼓勵患者口服補液，術前2h口服碳水化合物，術后早期進飲進食，對于加速患者術后康復具有重要意義。

6.微創化理念和微創化手術技術：THA和TKA具體使用何種微創切口、小切口或傳統切口應根據實際情況而定，不應盲目過分追求形式上的小切口，而應堅持微創操作理念。微創操作理念貫穿手術全程，熟悉血管走向、從組織間隙入路、提高手術操作的精確性及縮短手術時間均可減少術中出血。

7. 圍術期血液管理：圍術期血液管理是指在圍術期的各個階段采取多種技術進行血液質和量的保護，以達到優化造血、糾正貧血、減少失血、降低輸血率、減少失血或貧血帶來的并發癥，加速患者康復的目的。主要策略包括：術前術后優化造血、術中減少出血、提高患者貧血耐受性及合理異體輸血。主要內容包括：術前貧血管理、微創化操作技術、控制性降壓、血液回輸、氨甲環酸應用、術后貧血管理和合理輸血。

8.止血與抗凝平衡：THA和TKA術后血液高凝狀態、血液淤滯及血管內膜損傷是術后VTE發生的高危風險，為了達到THA和 TKA患者應用抗凝血藥的平衡，華西醫院經驗做法是：不安置引流的，術后6h開始抗凝；安置引流的，術后6h以后觀察患者引流量的變化，引流管無明顯出血或 引流管血清已分離、傷口出血趨于停止時開始應用抗凝血藥， 大部分患者術后6~12h出血趨于停止，應在術后6~12h應用抗凝血藥，若個別患者術后12h以后仍有明顯出血可酌情延后應用抗凝血藥。

9.優化鎮痛與鎮靜睡眠：患者教育對于術后疼痛控制尤為重要，重視術前疼痛宣教，與患者充分溝通，介紹手術方法、可能發生的疼痛和疼痛評估方法及處理措施，消除患者對疼痛的恐懼。術前抗炎鎮痛抗焦慮鎮靜四聯一體，術中采用羅哌卡因為主的混合制劑進行切口周圍多點注射鎮痛、股神經或收肌管隱神經阻滯、氟比洛芬酯靜脈注射及PCA，術后口服NSAIDs類藥物，做到多模式、預防性、個體化鎮痛。同時術后可給予氯硝西泮、地西泮、 唑吡坦等有助于鎮靜催眠。

10.選擇性應用止血帶：術中應用止血帶可以有效止血、使術野清晰、方便術者操作等， 但應用止血帶引起的缺血再灌注損傷常引起腫脹疼痛，不用止血帶可以減少缺血再灌注損害。對關節畸形嚴重，需要清除大量骨贅及廣泛軟組織松解；手術時間長，出血多；有輕度凝血功能障礙、血小板減少的推薦使用止血帶；對手術時間＜1.5h，術中控制性降壓穩定，出血量＜200ml，合并下肢動脈粥樣硬化，尤其是狹窄、閉塞的患者不推薦使用止血帶。

11.傷口管理：傷口滲液、出血影響傷口愈合，易致術后傷口感染。預防感染的措施有：無止血帶下操作，不使用止血帶可以減輕缺血再灌注損傷引起的腫脹疼痛；清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，以利于傷口愈合；應用氨甲環酸可以減少傷口內出血，減少傷口周圍瘀斑，抑制炎癥反應，促進愈合；加強營養等。

12.預防惡心、嘔吐：全身麻醉患者惡心嘔吐的發生率為20%~30%，高危患者發生率高達70%~80%，惡心嘔吐降低了患者術后的舒適度和滿意度，影響早期功能鍛煉，減慢了康復進程。華西推薦術后保持頭高40°~50°、腳高30°的預防體位；術前術后口服莫沙必利；術中術后靜脈注射地塞米松10mg，這些措施可有效降低惡心、嘔吐發生率。

13．選擇性引流管：術后安置引流管可以減輕關節周圍的腫脹及瘀斑，緩解疼痛，不安置引流或于手術當天拔除引流管明顯有利于術后的加速康復。對于采用微創操作技術及關節囊內操作，畸形矯正，出血少的患者，不推薦安置引流管；對于創面滲血明顯有出血傾向的推薦安置引流管；對于術后6小時左右出血趨于停止(引流管無明顯出血或引流管血清分離)時應盡早拔除引流管。

14.選擇性尿管：術后留置尿管明顯增加尿路感染的發生率、不利于早期功能鍛煉、降低患者滿意度，但對于手術時間長(＞1.5h)，術中出血量多(超過5%或＞300ml)、同期雙側THA和TKA術后發生尿潴留的風險高，應安置尿管預防尿潴留，但也不應超過24h。對于手術時間短，術中出血少，一般不安置尿管。

15.康復鍛煉：積極功能鍛煉可以增加肌肉力量，促進關節功能的早期恢復，減輕術后疼痛和并發癥，縮短術后恢復時間，減少住院時間及費用。由于術后屈髖展髖均不受限，推薦手術當天即可床上及下床功能鍛煉，并在良好的疼痛控制措施下，進行積極主動功能康復，盡早達到術前制定目標。

16.出院后管理：根據患者情況選擇到康復醫院、社區醫院或回家進行功能康復。出院后繼續應用抗凝血藥預防VTE；出院后有疼痛者應繼續口服鎮痛藥，睡眠障礙者服用鎮靜催眠藥；繼續功能鍛煉。出院當天、3天、7天專人負責聯系患者，指導患者睡眠、疼痛、飲食和功能鍛煉。

關節置換術加速康復質量的提高在于：用循證醫學證據改變圍術期管理措施；需要多學科協作，團隊合作，醫護患參與；注重細節，減少手術的應激與并發癥；關鍵要達到少出血、少輸液、少管道、少并發癥、早進食、早康復，達到無血、無痛、無應激及無風險的目標。

骨科手術加速康復是現代外科發展的必然趨勢，骨科加速康復的實施不僅需要有先進的理念和精湛的技術，更需要醫護人員對患者的人文關懷，落實好圍術期管理的各項措施。